رسالهٔ دکترای تخصصی (PhD)

خلاصهٔ رسالهٔ دکترا: مقایسهٔ tDCS و rTMS در کودکان دارای اختلال یادگیری

مقایسهٔ تحریک الکتریکی مستقیم (tDCS) و تحریک مغناطیسی مکرر (rTMS) بر تصمیم‌گیری پرخطر، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی ۴۲ دانش‌آموز ۷ تا ۱۱ ساله، با جدول‌ها و نمودارهای آماری و فهرست کامل منابع.

دربارهٔ دکتر صمدی رزرو نوبت مشاوره

به زبان ساده: این پژوهش دو روش تحریک غیرتهاجمی مغز، یعنی تحریک الکتریکی مستقیم (tDCS) و تحریک مغناطیسی مکرر (rTMS)، را در ۴۲ کودک ۷ تا ۱۱ ساله با اختلال یادگیری ویژه مقایسه کرد. هر دو روش در تصمیم‌گیری پرخطر، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی بهبود معنادار ایجاد کردند و rTMS در هر سه کارکرد اثر بزرگ‌تری داشت. این صفحه خلاصهٔ رسالهٔ دکترا است؛ فصل‌ها به همان ترتیب رساله آمده‌اند.

رسالهٔ دکترای تخصصی (PhD) · دانشگاه تبریز

تحلیل مقایسه‌ای اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای و تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر: بررسی تأثیرات بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه

۴۲دانش‌آموز ۷ تا ۱۱ ساله
۳گروه: tDCS، rTMS، گواه
۲۰جلسه برای هر روش
۳کارکرد شناختی

پژوهشگر: دکتر داود صمدی
استاد راهنما: دکتر بهزاد نیکزاد
استادان مشاور: دکتر تورج هاشمی
دکتر یعقوب سالک زمانی
داوران: دکتر حمید سلطانی
دکتر شهروز نعمتی

تصویرسازی مفهومی رسالهٔ دکترا: تحریک قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ با تحریک الکتریکی (آند روی F3 و کاتد روی F4) یا تحریک مغناطیسی ۱۰ هرتز، بهبود سه کارکرد تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی، و سازوکار مشترک یعنی افزایش تحریک‌پذیری و انعطاف‌پذیری سیناپسی — خلاصهٔ تصویری رساله: هر دو روش یک ناحیه را هدف گرفتند، **قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ**، و هر سه کارکرد با هم بهتر شدند. (تصویرسازی مفهومی؛ برای دیدن جزئیات روی تصویر بزنید.)

چکیدهٔ رساله

هدف: این پژوهش برای تعیین تفاوت اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS) و تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS) بر سه کارکرد شناختی، یعنی تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی، در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه انجام شد. اثر هر روش پیش‌تر جداگانه بررسی شده بود، اما هیچ پژوهشی آن دو را در یک نمونه و با پیامدهای یکسان رودررو مقایسه نکرده بود.

روش: طرح پژوهش نیمه‌آزمایشی از نوع پیش‌آزمون–پس‌آزمون با گروه گواه بود. چهل‌وپنج دانش‌آموز ۷ تا ۱۱ ساله از مراکز اختلال‌های یادگیری شهر مشهد به روش هدفمند انتخاب و به‌صورت تصادفی در سه گروه پانزده‌نفره جای گرفتند و پس از ریزش، داده‌های ۴۲ نفر (۱۴ نفر در هر گروه) تحلیل شد. گروه نخست ۲۰ جلسهٔ ۲۰ دقیقه‌ای tDCS با شدت ۲ میلی‌آمپر (آند بر F3 و کاتد بر F4) و گروه دوم ۲۰ جلسهٔ ۱۰ دقیقه‌ای rTMS با فرکانس ۱۰ هرتز بر نقطهٔ F3 و شدت ۱۰۰ درصد آستانهٔ حرکتی دریافت کردند؛ گروه گواه مداخله‌ای نگرفت.

ابزارها عبارت بودند از آزمون خطرپذیری بادکنکی (BART؛ نمرهٔ تنظیم‌شده در ۳۰ کوشش)، آزمون عملکرد پیوسته (CPT؛ نمرهٔ کل خطای حذف و اعلان کاذب، دامنهٔ ۰ تا ۱۵۰) و آزمون بندر–گشتالت (نمرهٔ کل خطا به روش کوپیتز، دامنهٔ ۰ تا ۳۰). در هر سه، نمرهٔ کمتر یعنی عملکرد بهتر. داده‌ها با تحلیل کوواریانس چندمتغیره و تک‌متغیره در SPSS نسخهٔ ۲۶ تحلیل شد.

یافته‌ها: پس از کنترل اثر پیش‌آزمون، اثر عضویت گروهی بر ترکیب خطی متغیرهای وابسته معنادار بود (لامبدای ویلکز برابر ۰٫۳۰۹؛ F با درجات آزادی ۶ و ۶۸ برابر ۹٫۰۴۵؛ p < 0.001). هر دو روش در مقایسه با گروه گواه هر سه متغیر را به‌طور معناداری بهبود دادند و مجذور اتای تفکیکی این اثرها بین ۰٫۲۳۱ تا ۰٫۶۰۶ بود، آزمون تعقیبی بونفرونی نشان داد تفاوت دو روش در هر سه متغیر معنادار و به سود rTMS است (تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک p = 0.007، توجه پیوسته p = 0.026 و ادراک دیداری–حرکتی p = 0.012).

نتیجه‌گیری: هر نُه فرضیهٔ پژوهش تأیید شد. تحریک غیرتهاجمی قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ می‌تواند مداخله‌ای مکمل در کنار آموزش‌های ترمیمی باشد و برتری یکسان rTMS در هر سه پیامد احتمال اثر بر یک منبع مشترک کنترل اجرایی–توجهی را تقویت می‌کند. به دلیل طرح نیمه‌آزمایشی، نبود گروه تحریک ساختگی و نبود پیگیری، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند و تکرار آن در کارآزمایی دوسوکور با پیگیری بلندمدت پیشنهاد می‌شود.

کلیدواژه‌ها: تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای، تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر، تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته، ادراک دیداری–حرکتی، اختلال یادگیری ویژه

۹ از ۹فرضیهٔ پژوهش تأیید شد
۰٫۶۱بیشترین اندازهٔ اثر: rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک
بدون بهبودنمره‌های گروه گواه در همین مدت

Abstract (English)

A Comparative Analysis of the Effectiveness of Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS): Investigating Their Effects on Risk-Based Decision-Making, Sustained Attention, and Visual–Motor Perception in Primary School Students with Specific Learning Disorder

Objective: The present study was conducted to determine the difference in the effectiveness of transcranial direct current stimulation (tDCS) and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on risk-based decision-making, sustained attention, and visual-motor perception in elementary-school students with specific learning disorder (SLD). The effectiveness of each method had been examined separately in earlier research, but no study had compared the two head-to-head in a single sample with identical outcomes; this gap constituted the rationale for the study. Its scope was limited to students aged 7 to 11 diagnosed with SLD at learning-disorder centers in Mashhad.

Research methodology: A quasi-experimental pretest–posttest design with a control group was employed. Forty-five students were selected through purposive sampling and randomly assigned to three groups; after attrition, data from 42 students (14 per group) were analyzed. The first experimental group received twenty 20-minute tDCS sessions (anode F3, cathode F4, 2 mA) and the second received twenty 10-minute rTMS sessions (F3, 10 Hz, 100% of resting motor threshold); the control group received no intervention. Assessment at pretest and posttest used three instruments. For the Balloon Analogue Risk Task the analyzed index was the adjusted score, that is, the mean number of pumps on balloons that did not explode across 30 trials. For the Continuous Performance Test the total error score was used, the sum of omission and commission errors, ranging from 0 to 150. For the Bender Visual-Motor Gestalt Test the total error score of the Koppitz system was used, the sum of distortion of shape, integration, rotation, and perseveration errors across 30 dichotomously scored items, ranging from 0 to 30. For all three indices a higher score indicates poorer performance; a decrease at posttest was therefore taken to denote improvement. Data were analyzed using multivariate and univariate analysis of covariance in SPSS 26.

Findings: After controlling for pretest scores, the effect of group membership on the linear combination of the dependent variables was significant (Wilks’ Lambda = 0.309; F(6, 68) = 9.045; p < 0.001). Compared with the control group, both methods significantly improved all three dependent variables, with partial eta squared values ranging from 0.231 to 0.606, whereas the control group showed no improvement over the same period. Bonferroni post hoc comparisons indicated that the difference between the two methods was significant for all three dependent variables and favoured rTMS (p = 0.007 for risk-based decision-making, p = 0.026 for sustained attention, p = 0.012 for visual-motor perception). The ordering was identical across all three variables.

Conclusion: All nine research hypotheses were supported. The findings imply that non-invasive brain stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex may serve as an adjunctive intervention alongside remedial instruction for improving the underlying cognitive functions of these students. The identical ordering of effects across all three outcomes further suggests that the intervention may act on a shared executive-attentional resource rather than on three independent capacities. Nevertheless, given the quasi-experimental design, the absence of a sham group, and the lack of follow-up, these implications should be interpreted with caution, and it is recommended that the comparison be replicated in a double-blind, sham-controlled trial with long-term follow-up.

Keywords: transcranial direct current stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation, risk-based decision-making, sustained attention, visual-motor perception, specific learning disorder

فصل اول: مقدمه و بیان مسئله

مقدمه

دورهٔ ابتدایی شالودهٔ همهٔ یادگیری‌های بعدی است و هر گسستی در آن اثری انباشتی بر مسیر تحصیلی و زندگی کودک می‌گذارد، زیرا مهارت‌های پایهٔ خواندن، نوشتن و حساب در همین سال‌ها شکل می‌گیرد. با این حال، گروهی از دانش‌آموزان با وجود هوش بهنجار، سلامت حسی، فرصت آموزشی کافی و انگیزهٔ مناسب، در کسب همین مهارت‌ها ناکام می‌مانند و عملکردشان به‌مراتب پایین‌تر از انتظار سن و توان ذهنی‌شان است. این وضعیت اختلال یادگیری ویژه نام دارد: اختلالی عصبی–رشدی که ریشه در تفاوت‌های کارکردی مغز دارد و برخلاف تصور رایج، صرفاً با گذشت زمان یا تکرار آموزش برطرف نمی‌شود.

امروز پرسش پژوهشی اصلی این است که کدام کارکردهای شناختی زیربنایی در این کودکان آسیب دیده‌اند؛ در این میان سه کارکرد اهمیتی ویژه دارند. تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک توانایی سنجیدن سود و زیان گزینه‌ها در شرایط عدم قطعیت و ترجیح‌ندادن پاداش آنی بر منفعت بلندمدت است و نارسایی در آن با تکانشگری همراه است. توجه پیوسته توانایی حفظ تمرکز و گوش‌به‌زنگی در بازه‌ای طولانی و در برابر عوامل حواس‌پرتی است؛ بدون آن هیچ آموزشی به‌درستی رمزگذاری نمی‌شود. ادراک دیداری–حرکتی توانایی دریافت اطلاعات دیداری، تلفیق آن با دانش پیشین و تبدیلش به پاسخ حرکتی سازمان‌یافته است و مستقیماً در رونویسی، تشخیص حروف مشابه و ترسیم اشکال دخالت دارد. پیوند این سه کارکرد، وابستگی مشترک آن‌ها به شبکهٔ کنترل اجرایی و به‌ویژه به قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی (DLPFC) است.

این تصویر عصب‌شناختی پیامدی روشن برای مداخله دارد: اگر ریشهٔ دشواری‌ها فقط کمبود تمرین نباشد و به کارآمدی شبکه‌های عصبی نیز برگردد، مداخله‌ای اثربخش‌تر است که در کنار آموزش ترمیمی، خود این شبکه‌ها را هدف بگیرد. از همین رو روش‌های تحریک مغزی غیرتهاجمی، یعنی tDCS و rTMS، مورد توجه قرار گرفته‌اند؛ روش‌هایی نسبتاً ایمن و مقرون‌به‌صرفه که هدف‌گیری دقیق نواحی قشری را ممکن می‌کنند. با این همه، شواهد دربارهٔ کاربرد آن‌ها در اختلال یادگیری ویژه پراکنده است: بیشتر مطالعات به بزرگسالان یا اختلال‌های دیگر مربوط‌اند، یا تنها یک روش را بر یک متغیر منفرد سنجیده‌اند. بنابراین این پرسش که کدام روش برای این کودکان کارآمدتر است بی‌پاسخ مانده و پژوهش حاضر برای پاسخ به آن طراحی شد.

بیان مسئله

مسئلهٔ اصلی این پژوهش آن است که با وجود شواهد جداگانه دربارهٔ tDCS و rTMS، هنوز نمی‌دانیم کدام‌یک کارکردهای شناختی آسیب‌دیده در اختلال یادگیری ویژه را بهتر بهبود می‌دهد. بر پایهٔ ویراست بازنگری‌شدهٔ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM-5-TR)، اختلال یادگیری ویژه اختلالی عصبی–رشدی با دشواری‌های پایدار در یادگیری مهارت‌های پایهٔ خواندن، نوشتن و حساب است؛ دشواری‌هایی که به‌طور چشمگیری پایین‌تر از انتظار سنی‌اند، بر عملکرد تحصیلی یا روزمره اثر منفی می‌گذارند و با ناتوانی ذهنی، مشکلات بینایی یا شنوایی، اختلال‌های روانی یا عصبی دیگر، شرایط نامساعد آموزشی یا ناآشنایی با زبان آموزش توضیح داده نمی‌شوند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).

شیوع این اختلال در میان کودکان دبستانی در زبان‌ها و فرهنگ‌های مختلف بین ۵ تا ۱۵ درصد برآورد شده و در بزرگسالان حدود ۴ درصد به نظر می‌رسد (بالت و همکاران، ۲۰۱۹). عوامل محیطی، ژنتیکی و فیزیولوژیکی در پیدایش آن نقش دارند و در بیشتر موارد با اختلال‌های عصبی–رشدی دیگر مانند نارسایی توجه/بیش‌فعالی، اختلال‌های ارتباطی، اختلال هماهنگی رشدی و طیف اوتیسم، یا با اختلال‌های اضطرابی، افسردگی و دوقطبی همراه است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

یکی از نقایص شناختی که به نظر می‌رسد با اختلال یادگیری ویژه مرتبط باشد، تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک است. در این نوع تصمیم‌گیری، فرد با گزینه‌هایی روبه‌روست که انتخاب هر یک سود و زیانی در حال و آینده دارد و این سود و زیان با درجاتی از احتمال همراه است (دنیلسون و همکاران، ۲۰۱۰). در تعریفی دیگر، تصمیم پرخطر پیامد کوتاه‌مدت مثبت و پیامد بلندمدت منفی دارد و ویژگی آن ترجیح پاداش آنی بر منافع بلندمدت است (فورد و همکاران، ۲۰۱۶). این الگو عاملی کلیدی در سوءمصرف مواد، اختلال‌های خلقی و رفتارهای پرخطر شناخته شده است (نجاتی، ۱۳۹۶). کودکان دارای نارسایی توجه/بیش‌فعالی نیز بیش از همسالان عادی به تصمیم‌های پرخطر گرایش دارند (بابک و همکاران، ۱۳۹۵).

توجه پیوسته

نارسایی در توجه پیوسته یکی از هسته‌های اصلی اختلال یادگیری ویژه به شمار می‌رود (موریا و همکاران، ۲۰۱۹). توجه پیوسته به توانایی تمرکز مداوم بر یک محرک در دوره‌ای طولانی و حفظ گوش‌به‌زنگی پایدار نسبت به آن اشاره دارد (سینکوین و همکاران، ۲۰۱۹). در این تکالیف، قشر آهیانه‌ای و شکنج تحتانی پیشانی به‌شدت درگیر می‌شوند (نجاتی، ۲۰۱۵). کودکان دارای این اختلال در تکالیف توجه پیوسته ضعیف‌ترند (فاکوتی و همکاران، ۲۰۱۰؛ مارزوچی و همکاران، ۲۰۰۹) و کودکان نارساخوان در حفظ توجه به متن مشکل دارند و به‌آسانی حواس‌شان پرت می‌شود.

ادراک دیداری–حرکتی

ضعف مهارت‌های ادراک دیداری از مهم‌ترین عوامل اختلال یادگیری است؛ تا آنجا که «معلولیت ادراکی–دیداری» در تعریف رسمی اختلال یادگیری در ایالات متحده آمده است (وبر، ۲۰۰۹). ادراک دیداری–حرکتی به معنای هماهنگ‌کردن اطلاعات بینایی با برنامه‌ریزی حرکتی است (براون و همکاران، ۲۰۰۹). نظریه‌پردازان ادراکی–حرکتی ناتوانی در کپی‌کردن طرح‌های هندسی، رونویسی از تخته و تشخیص حروف هم‌شکل را شاخص نقص ادراکی می‌دانند، زیرا همهٔ این کارها نیازمند دریافت اطلاعات بینایی، تلفیق آن با دانش پیشین و ارائهٔ پاسخ حرکتی مناسب‌اند (بندر، ۲۰۰۱).

پیوند سه کارکرد و جایگاه تحریک مغزی

این سه کارکرد، با وجود تفاوت در نواحی مغزی دخیل، به‌طور مشترک در موفقیت تحصیلی و روزمره مؤثرند. قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ در هر سه، یعنی تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و حتی ادراک دیداری–حرکتی، نقش مهمی دارد (کورکین و همکاران، ۲۰۲۳). همین هم‌پوشانی، DLPFC چپ را به هدفی منطقی برای مداخله تبدیل می‌کند.

F3: آند در tDCS و محل کویل در rTMS (قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ)
F4: کاتد در tDCS (نیمکرهٔ راست)

نمای بالای سر در نظام بین‌المللی ۱۰–۲۰ (بینی رو به بالا). هر دو روش، ناحیهٔ F3 را هدف گرفتند.

tDCS روشی است که جریانی مستقیم و ضعیف را به قشر مغز وارد می‌کند و فعالیت خودانگیختهٔ عصبی را تسهیل یا مهار می‌کند (سامپایو جونیور و همکاران، ۲۰۱۸)؛ تحریک آندی معمولاً تحریک‌پذیری قشر زیر الکترود را افزایش و تحریک کاتدی آن را کاهش می‌دهد (کسلر و همکاران، ۲۰۱۳). کارایی آن بر تصمیم‌گیری پرخطر، توجه پیوستهٔ کودکان طیف اوتیسم و نارساخوان، ادراک دیداری پس از سکتهٔ مغزی و تکانشگری دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ویژه گزارش شده است (غایب‌زاده و همکاران، ۱۴۰۰؛ شمسی هلاسو و همکاران، ۱۴۰۲؛ غلامزاده نیکجو و همکاران، ۱۴۰۱).

در rTMS (ایموری و همکاران، ۲۰۱۸) میدان مغناطیسی متغیر از جمجمه عبور می‌کند و در قشر مغز جریان الکتریکی القا می‌کند؛ فرکانس‌های بالا فعالیت ناحیهٔ هدف را افزایش و فرکانس‌های پایین آن را کاهش می‌دهند (هالت، ۲۰۰۷؛ لفوشور، ۲۰۱۹). اثرات مثبت احتمالی آن بر توجه پیوسته در افسردگی مقاوم به دارو، پارکینسون، آلزایمر و نارسایی توجه/بیش‌فعالی، بر تصمیم‌گیری پرخطر در سوءمصرف مواد و الکل و بر ادراک دیداری بیماران سکتهٔ مغزی گزارش شده است (هوپمن و همکاران، ۲۰۲۱؛ دینکلباخ و همکاران، ۲۰۱۷؛ لیو و همکاران، ۲۰۲۴) و شواهد اولیه‌ای از کارایی آن در نارساخوانی وجود دارد (کوستانزو و همکاران، ۲۰۱۳).

با این حال، بیشتر این مطالعات یا تنها یک زیرشاخهٔ ناتوانی یادگیری مانند اختلال خواندن را بررسی کرده‌اند، یا به اختلال‌های دیگر پرداخته‌اند (جزینی و شیخ، ۱۴۰۱؛ ایوکولانو و کوهن کادوش، ۲۰۱۲). نوآوری پژوهش حاضر در این است که با طرح نیمه‌آزمایشی پیش‌آزمون–پس‌آزمون با گروه گواه، دو روش را در یک نمونه و بر سه پیامد یکسان مقایسه می‌کند. پرسش اصلی چنین است: آیا بین اثربخشی tDCS و rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه تفاوت وجود دارد؟

ضرورت و اهمیت پژوهش

اهمیت این پژوهش از شیوع بالای اختلال یادگیری ویژه، پیامدهای پایدار آن و نبود هیچ مقایسهٔ مستقیمی میان دو روش تحریک مغزی در این گروه ناشی می‌شود. اختلال یادگیری ویژه از شایع‌ترین اختلال‌های عصبی–رشدی دوران کودکی است (مول و همکاران، ۲۰۱۴). در ایران نیز یک فراتحلیل نشان داده است که شیوع ناتوانی‌های یادگیری چشمگیر است و پسران اندکی بیش از دختران به آن مبتلا می‌شوند (بهراد، ۱۳۸۴؛ به نقل از عزیزی و همکاران، ۲۰۱۸).

این اختلال می‌تواند در سراسر عمر پیامدهای کارکردی منفی داشته باشد: پیشرفت تحصیلی کمتر و نرخ بالاتر ترک تحصیل در دبیرستان (ووگل و ردر، ۱۹۹۸)، تحصیلات پایین‌تر پس از دورهٔ متوسطه، پریشانی روان‌شناختی بیشتر، نرخ بالاتر بیکاری (پرلماتر و همکاران، ۲۰۱۷)، کار پاره‌وقت و درآمد کمتر (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲) و حتی افزایش خطر افکار مرتبط با خودکشی (دنیل و همکاران، ۲۰۰۶). دانش‌آموزان دبستانی از آسیب‌پذیرترین گروه‌ها هستند، زیرا هنوز شناخت و مهارت کافی برای مدیریت دشواری‌های ناشی از نقایص شناختی خود را ندارند؛ امری که زمینه‌ساز شکست‌های تحصیلی بیشتر و هزینه‌های سنگین‌تر برای نظام آموزشی می‌شود (عزیزی و همکاران، ۱۳۹۶).

از نظر کاربردی، نتایج این پژوهش می‌تواند برای آموزش‌وپرورش، مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی و بیمارستانی، روان‌شناسان بالینی، مشاوران و دیگر متخصصانی که با این دانش‌آموزان کار می‌کنند سودمند باشد. از نظر نظری نیز این پژوهش می‌کوشد درکی عمیق‌تر از اثر این روش‌ها بر شبکه‌های مغزی زیربنایی فراهم آورد و مسیر پژوهش‌های تجربی بعدی را هموار کند.

تا پیش از این پژوهش، هیچ مطالعه‌ای اثربخشی tDCS و rTMS را بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه به‌طور مستقیم مقایسه نکرده بود؛ پر کردن همین خلأ مهم‌ترین توجیه انجام آن است.

هدف‌های پژوهش

هدف این پژوهش در دو سطح تعریف شد: یک هدف کلی مقایسه‌ای و نُه هدف جزئی که اثر هر روش و تفاوت دو روش را بر هر متغیر جداگانه می‌سنجد.

هدف کلی

مقایسهٔ اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای و تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه.

هدف‌های جزئی

تعیین اثربخشی tDCS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک این دانش‌آموزان؛
تعیین اثربخشی tDCS بر توجه پیوسته؛
تعیین اثربخشی tDCS بر ادراک دیداری–حرکتی؛
تعیین اثربخشی rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک؛
تعیین اثربخشی rTMS بر توجه پیوسته؛
تعیین اثربخشی rTMS بر ادراک دیداری–حرکتی؛
مقایسهٔ اثربخشی tDCS و rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک؛
مقایسهٔ اثربخشی tDCS و rTMS بر توجه پیوسته؛
مقایسهٔ اثربخشی tDCS و rTMS بر ادراک دیداری–حرکتی.

فرضیه‌های پژوهش

فرضیهٔ اصلی پژوهش این بود که بین اثربخشی tDCS و rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه تفاوت وجود دارد. این فرضیه به نُه فرضیهٔ جزئی تفکیک شد:

tDCS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه اثربخش است.
tDCS بر توجه پیوستهٔ این دانش‌آموزان اثربخش است.
tDCS بر ادراک دیداری–حرکتی این دانش‌آموزان اثربخش است.
rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک این دانش‌آموزان اثربخش است.
rTMS بر توجه پیوستهٔ این دانش‌آموزان اثربخش است.
rTMS بر ادراک دیداری–حرکتی این دانش‌آموزان اثربخش است.
بین اثربخشی tDCS و rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک تفاوت وجود دارد.
بین اثربخشی tDCS و rTMS بر توجه پیوسته تفاوت وجود دارد.
بین اثربخشی tDCS و rTMS بر ادراک دیداری–حرکتی تفاوت وجود دارد.

متغیرهای پژوهش

این پژوهش دو متغیر مستقل و سه متغیر وابسته دارد و اثر متغیرهای مستقل با کنترل نمرهٔ پیش‌آزمون بررسی شد.

متغیرهای مستقل: تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS) و تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS).
متغیرهای وابسته: تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی.

تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

هر متغیر ابتدا به‌صورت نظری و سپس بر پایهٔ شیوهٔ سنجش یا اجرای آن در این پژوهش تعریف شده است.

تعاریف مفهومی

اختلال یادگیری ویژه: نقص در مهارت‌های تحصیلی عمومی که در خواندن، نوشتن یا حساب آشکار می‌شود و مشکل چشمگیری در پیشرفت تحصیلی، عملکرد شغلی یا فعالیت‌های روزمره ایجاد می‌کند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).
توجه پیوسته: در الگوی سلسله‌مراتبی سولبرگ و متیر، توجه پیوسته سطح سوم توجه، پس از توجه متمرکز و پیش از توجه انتخابی، است و به توانایی حفظ پاسخ رفتاری ثابت و هدفمند در جریان فعالیتی پیوسته و تکراری اطلاق می‌شود. وجه تمایز آن تداوم در گذر زمان و مقاومت در برابر افت هوشیاری است (سولبرگ و متیر، ۱۹۸۹؛ ۲۰۰۱).
تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک: بر پایهٔ الگوی برند و همکاران، تصمیم‌گیری در شرایط ریسک شکلی از تصمیم‌گیری است که در آن احتمال و ارزش پیامدهای هر گزینه صریح یا برآوردپذیر است و فرد باید میان پاداش بزرگ‌تر با احتمال زیان بیشتر و پاداش کوچک‌تر با احتمال زیان کمتر انتخاب کند. برخلاف تصمیم‌گیری در شرایط ابهام، این نوع تصمیم‌گیری بیشتر بر کارکردهای اجرایی متکی است (برند و همکاران، ۲۰۰۶؛ ۲۰۰۷).
ادراک دیداری–حرکتی: از دیدگاه بیری، درجه‌ای است که ادراک بینایی و حرکات ظریف دست و انگشتان با هم هماهنگ می‌شوند؛ یعنی توانایی ترجمهٔ اطلاعات بینایی به پاسخ حرکتی سازمان‌یافته (بیری و همکاران، ۲۰۱۰). بندر با تکیه بر روان‌شناسی گشتالت نشان داد کیفیت بازآفرینی اشکال هندسی نمایانگر بلوغ این کارکرد است (بندر، ۱۹۳۸).
تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS): روشی غیرتهاجمی برای تعدیل تحریک‌پذیری قشر مغز که در آن جریان مستقیم ضعیفی از راه الکترودهای سطحی به پوست سر اعمال می‌شود. این جریان با تغییر پتانسیل استراحت غشای نورون‌ها اثری وابسته به قطبیت دارد: تحریک آندی تحریک‌پذیری قشر زیر الکترود را افزایش و تحریک کاتدی آن را کاهش می‌دهد و این اثر پس از پایان تحریک نیز باقی می‌ماند (نیچه و پاولوس، ۲۰۰۰؛ ۲۰۱۱).
تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS): روشی مبتنی بر القای الکترومغناطیسی: میدان مغناطیسی متغیری که از کویل روی پوست سر می‌گذرد، بدون درد جریانی الکتریکی در قشر زیرین القا می‌کند (بارکر و همکاران، ۱۹۸۵). در شکل مکرر، قطارهایی از پالس‌های پیاپی اعمال می‌شود؛ فرکانس‌های بالا عمدتاً تحریک‌پذیری قشری را افزایش و فرکانس‌های پایین آن را کاهش می‌دهند و اثر فراتر از زمان تحریک تداوم می‌یابد (پاسکوال-لئونه و همکاران، ۲۰۰۰).

تعاریف عملیاتی

اختلال یادگیری ویژه: دانش‌آموزانی که بر پایهٔ ملاک‌های DSM-5-TR در مراکز اختلال‌های یادگیری تشخیص اختلال یادگیری ویژه گرفته بودند و این تشخیص در پروندهٔ روان‌شناختی آنان ثبت شده بود.
تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک: نمرهٔ آزمودنی در آزمون خطرپذیری بادکنکی لجوئز و همکاران (۲۰۰۲)، یعنی نمرهٔ تنظیم‌شده یا میانگین دفعه‌های پمپ‌کردن بادکنک‌های نترکیده در ۳۰ کوشش.
توجه پیوسته: نمرهٔ آزمودنی در نسخهٔ رایانه‌ای آزمون عملکرد پیوسته (رازولد و همکاران، ۱۹۵۶)، یعنی مجموع خطای حذف و خطای اعلان کاذب.
ادراک دیداری–حرکتی: نمرهٔ کل خطای آزمودنی در آزمون بندر–گشتالت، محاسبه‌شده به روش کوپیتز.
tDCS در این پژوهش: تحریک با دستگاه Oasis Pro (Mind Alive Inc., Edmonton, Canada) و یک جفت الکترود لاستیکی ۳۵ سانتی‌مترمربعی (۵×۷) پوشیده از اسفنج آغشته به سرم نرمال‌سالین اجرا شد. آند بر DLPFC چپ (نقطهٔ F3) و کاتد بر DLPFC راست (نقطهٔ F4) در نظام بین‌المللی ۱۰–۲۰ قرار گرفت. شدت جریان ۲ میلی‌آمپر و مدت هر جلسه ۲۰ دقیقه بود و ۲۰ جلسه، یک روز در میان و در طول شش هفته، اجرا شد (برگرفته از لیو و همکاران، ۲۰۲۳).
rTMS در این پژوهش: تحریک با دستگاه MagSurve ساخت مدیانا طب و کویل هشت‌شکل، مماس بر پوست سر و با زاویهٔ ۴۵ درجه نسبت به خط میانی، روی DLPFC چپ (نقطهٔ F3) اجرا شد. پس از تعیین آستانهٔ حرکتی در حال استراحت برای هر آزمودنی، تحریک با فرکانس ۱۰ هرتز و شدت ۱۰۰ درصد این آستانه اعمال شد: ۴۰ قطار ۵ ثانیه‌ای (هر قطار ۵۰ پالس) با فاصلهٔ ۱۰ ثانیه، در مجموع ۲۰۰۰ پالس و حدود ۱۰ دقیقه در هر جلسه. مداخله در ۲۰ جلسه، پنج روز در هفته و طی چهار هفته، و مطابق رهنمودهای ایمنی IFCN انجام شد (برگرفته از لیو و همکاران، ۲۰۲۴؛ هوپمن و همکاران، ۲۰۲۱).

فصل دوم: مبانی نظری و پیشینهٔ پژوهش

این فصل چارچوب نظری پژوهش را فراهم می‌کند. ابتدا اختلال یادگیری ویژه از نظر ملاک‌های تشخیصی، شیوع، سیر، عوامل خطر و همبودی معرفی می‌شود. سپس سه متغیر وابستهٔ پژوهش، یعنی تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی، از نظر تعریف، مؤلفه‌ها، زیربنای عصبی، سنجش و جایگاهشان در اختلال یادگیری ویژه بررسی می‌شوند. در ادامهٔ فصل، دو روش تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS) و تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS) و پیشینهٔ پژوهش‌های داخلی و خارجی مرور خواهد شد. محور مشترک همهٔ این بخش‌ها نقش قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی در کنترل اجرایی و توجه است.

اختلال یادگیری ویژه

اختلال یادگیری ویژه اختلالی رشدی–عصبی است که با دشواری پایدار در یادگیری مهارت‌های پایهٔ تحصیلی شناخته می‌شود و تشخیص آن بر پایهٔ ملاک‌های DSM-5-TR صورت می‌گیرد (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲). در ادامه، ملاک‌ها، شیوع، سیر، عوامل خطر، ملاحظات فرهنگی، پیامدها، تشخیص افتراقی و همبودی آن مرور می‌شود.

ملاک‌های تشخیصی

بر اساس ملاک الف، دست‌کم یکی از نشانه‌های زیر، با وجود مداخلهٔ هدفمند، حداقل ۶ ماه ادامه یافته است:

خواندن نادرست یا آهسته و پرزحمت کلمه‌ها، همراه با تردید یا حدس‌زدن.
دشواری در درک معنای متن، حتی در صورت خواندن درست آن.
مشکل در هجی‌کردن، مانند افزودن، حذف یا جایگزینی حروف.
مشکل در بیان نوشتاری، مانند خطاهای دستوری، سازمان‌دهی نامناسب پاراگراف و بیان نامشخص اندیشه‌ها.
دشواری در مفهوم عدد، واقعیت‌های عددی یا محاسبه؛ مثلاً شمردن با انگشت برای جمع اعداد تک‌رقمی.
دشواری در استدلال ریاضی و حل مسائل کمّی.

ملاک ب: مهارت‌های آسیب‌دیده به‌طور چشمگیری پایین‌تر از سطح مورد انتظار برای سن فرد است و در عملکرد تحصیلی، شغلی یا روزمره اختلال ایجاد می‌کند؛ این امر با آزمون‌های پیشرفت استاندارد فردی و ارزیابی بالینی جامع تأیید می‌شود. ملاک ج: مشکلات در سال‌های دبستان آغاز می‌شوند، هرچند ممکن است تا زمانی که مطالبات تحصیلی از توان فرد فراتر نرود، مثلاً در آزمون‌های زمان‌دار، کاملاً آشکار نشوند. ملاک د: مشکلات با ناتوانی ذهنی، نقص اصلاح‌نشدهٔ بینایی یا شنوایی، اختلال‌های روانی یا عصبی دیگر، ناملایمات روانی–اجتماعی، ناآشنایی با زبان آموزش یا آموزش نامناسب بهتر توجیه نمی‌شوند. این ملاک‌ها از تلفیق سابقهٔ رشدی، پزشکی، خانوادگی و تحصیلی، گزارش مدرسه و ارزیابی روانی–تحصیلی برآورد می‌شوند.

شیوع و سیر

شیوع این اختلال در کودکان دبستانی، در زبان‌ها و فرهنگ‌های مختلف، بین ۵ تا ۱۵ درصد و در بزرگسالان حدود ۴ درصد برآورد شده است. شناسایی معمولاً در دبستان رخ می‌دهد، اما نشانه‌های هشداری مانند تأخیر زبانی، دشواری در قافیه و شمردن و ضعف حرکات ظریف لازم برای نوشتن، اغلب پیش از مدرسه دیده می‌شود؛ گاهی نیز تظاهر نخست رفتاری است، مانند امتناع از مدرسه. اختلال در تمام عمر ادامه می‌یابد و مشکلات خواندن، هجی، نوشتن و ریاضی معمولاً تا بزرگسالی باقی می‌ماند، هرچند شکل آن به شدت مشکل، اختلال‌های همراه و حمایت‌های در دسترس بستگی دارد (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).

عوامل خطر و پیش‌آگهی

زودرسی، وزن کم هنگام تولد و مواجههٔ پیش از تولد با نیکوتین خطر ابتلا را افزایش می‌دهند. اختلال در خانواده‌ها تجمع دارد: خطر نسبی اختلال در خواندن و ریاضی در خویشاوندان درجهٔ اول افراد مبتلا به‌ترتیب ۴ تا ۸ و ۵ تا ۱۰ برابر است و توارث‌پذیری توانایی خواندن بالاست. بی‌توجهی آشکار در سال‌های پیش‌دبستانی و ضعف در آگاهی واج‌شناختی، حافظهٔ کوتاه‌مدت و نامیدن سریع، مشکلات بعدی در خواندن و نوشتن را پیش‌بینی می‌کنند. همبودی با اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی پیامد سلامت روان بدتری دارد، اما آموزش فشرده و فردی مبتنی بر شواهد می‌تواند مشکلات برخی کودکان را کاهش دهد یا راهبردهای جبرانی را در آنان تقویت کند.

ملاحظات فرهنگی و پیامدهای کارکردی

این اختلال در همهٔ زبان‌ها، فرهنگ‌ها و طبقات اجتماعی دیده می‌شود، اما تظاهر آن به ماهیت نظام نوشتاری و گفتاری هر زبان و به عوامل آموزشی جامعه بستگی دارد. پیامدهای کارکردی آن در طول عمر عبارت‌اند از پیشرفت تحصیلی کمتر، ترک تحصیل بیشتر، پریشانی روان‌شناختی، بیکاری یا اشتغال پاره‌وقت و درآمد کمتر. ترک تحصیل همراه با نشانه‌های افسردگی خطر پیامدهای نامطلوب سلامت روان را بالا می‌برد، در حالی که حمایت اجتماعی و هیجانی قوی با پیامدهای بهتر همراه است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).

تشخیص افتراقی و همبودی

تفاوت‌های طبیعی پیشرفت تحصیلی: در اختلال یادگیری، مشکل با وجود فرصت آموزشی مناسب و همان آموزشی که همسالان می‌بینند ادامه می‌یابد.
ناتوانی ذهنی: تشخیص فقط زمانی مجاز است که مشکل یادگیری فراتر از حد مورد انتظار بر اساس بهرهٔ هوشی باشد.
اختلال‌های عصبی، حسی و عصبی–شناختی: آسیب‌های مغزی و نقص‌های حسی با معاینهٔ عصبی، و اختلال‌های تحلیل‌برنده با افت پیش‌رونده قابل افتراق‌اند.
اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی: مشکل آن بیشتر در اجرای مهارت‌های آموخته‌شده است تا یادگیری آن‌ها؛ با این حال همبودی دو اختلال بیش از حد تصادفی است و در صورت کامل‌بودن ملاک‌ها، هر دو تشخیص داده می‌شود.
روان‌پریشی: با افت، اغلب سریع، در کارکرد شناختی و تحصیلی همراه است.

در بیشتر موارد، اختلال یادگیری ویژه با اختلال‌های رشدی–عصبی دیگر (کم‌توجهی–بیش‌فعالی، اختلال‌های ارتباطی، اختلال هماهنگی رشدی و طیف اوتیسم) یا اختلال‌های اضطرابی، افسردگی و دوقطبی همراه است. این همبودی‌ها تشخیص را منتفی نمی‌کنند اما آن را دشوارتر می‌سازند و قضاوت بالینی را محوری می‌کنند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۲۲).

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک توانایی سنجیدن سود و زیان احتمالی پیش از انتخاب است و ضعف آن، به‌ویژه ترجیح پاداش فوری بر پیامد بلندمدت، از جلوه‌های رفتاری نارسایی کنترل اجرایی به شمار می‌رود. این بخش تعریف، ارزیابی ریسک، ویژگی‌های روان‌شناختی مرتبط و جایگاه این سازه در اختلال یادگیری ویژه را بررسی می‌کند.

تعریف

در تصمیم‌گیری پرخطر، فرد با گزینه‌هایی روبه‌روست که هر یک سود و زیانی در حال و آینده دارد و این سود و زیان با درجه‌ای از عدم قطعیت همراه است (Danielson et al.، ۲۰۱۰). در تعریفی دیگر، شکل نابهنجار آن تصمیمی است با پیامد کوتاه‌مدت مثبت و پیامد بلندمدت منفی، که در آن پاداش آنی بر منافع بلندمدت ترجیح داده می‌شود (Ford et al.، ۲۰۱۶). رفتار تصمیم‌گیری حاصل عوامل متعددی است: ویژگی‌های فعالیت، حالات شناختی و عاطفی، انگیزش، موقعیت اجتماعی و ویژگی‌های شخصیتی مانند هیجان‌خواهی، گشودگی به تجربه و تکانشگری (Zuckerman، ۲۰۰۷؛ Lejuez et al.، ۲۰۰۲).

ارزیابی ریسک

ریسک به احتمال مواجهه با پیامد نامطلوب یا زیان ناشی از یک فعالیت تعریف می‌شود. Yates و Stone (۱۹۹۲) شش نوع زیان را برشمردند: مالی، عملکردی، جسمانی، روانی (آسیب به عزت نفس)، اجتماعی و اتلاف وقت. ارزیابی ریسک امری ذهنی است و ممکن است با شاخص‌های عینی تفاوت داشته باشد. دو نظام در آن دخیل‌اند: «نظام تحلیلی» که محاسبه‌گر و منطقی است، و «نظام تجربی» که ریسک را به‌صورت احساسی سریع و شهودی بازنمایی می‌کند (Slovic et al.، ۲۰۰۴). در عمل، تصمیم اغلب بر پایهٔ ادراکی محدود گرفته می‌شود، نه درک کامل ریسک.

نتیجهٔ ارزیابی از دو مؤلفه شکل می‌گیرد: تمایل به ریسک، نگرشی کلی که در همهٔ حوزه‌ها کم‌وبیش یکسان عمل می‌کند، و ادراک ریسک، برآورد خطر در یک موقعیت خاص که تحت تأثیر عوامل شناختی، هیجانی، فرهنگی و تجربهٔ پیشین است. هر دو اثر نیرومندی بر رفتار پرخطر دارند (Sitkin & Weingart، ۱۹۹۵). ریسک ادراک‌شده معمولاً در سه سطح پایین، متوسط و بالا ارزیابی می‌شود؛ سطح بالا با احتمال آسیب جدی و ترس از شکست همراه است (Gal & Rucker، ۲۰۲۰). اقتصاد رفتاری تصمیم‌هایی را که پیامدشان توزیع احتمال مشخصی ندارد «تصمیم‌گیری در شرایط ابهام» می‌نامد (Brand et al.، ۲۰۰۷).

ویژگی‌های روان‌شناختی مرتبط با تصمیم‌گیری پرخطر

سه ویژگی کنجکاوی، خوش‌بینی و شجاعت پیوند نیرومندی با عدم قطعیت و ریسک دارند:

کنجکاوی: نظامی هیجانی–انگیزشی و مثبت که از تازگی، پیچیدگی و عدم قطعیت برمی‌خیزد و با میل به پرکردن شکاف‌های دانش همراه است (Berlyne، ۱۹۷۸؛ Loewenstein، ۱۹۹۴). فرد کنجکاو لزوماً به‌دنبال خطر جسمانی نیست، بلکه بیشتر تجربه‌های نو را جست‌وجو می‌کند (Kashdan et al.، ۲۰۰۴).
خوش‌بینی: گرایش به انتظار نتایج مطلوب (Carver & Scheier، ۲۰۱۴). افراد خوش‌بین پس از شکست تمایل بیشتری به مشارکت دوباره دارند، در برابر استرس کنترل‌پذیر از مقابلهٔ مسئله‌محور استفاده می‌کنند و کمتر به اجتناب روی می‌آورند (Carver et al.، ۲۰۱۰).
شجاعت: از فضیلت‌های اصلی انسان در طبقه‌بندی Peterson و Seligman (۲۰۰۴)؛ تمایل به اقدام داوطلبانه، حتی همراه با ترس، در موقعیتی خطرناک که خطرش معقولانه ارزیابی شده است (Shelp، ۱۹۸۴). Putman (۱۹۹۷) سه نوع جسمانی، اخلاقی و روان‌شناختی آن را از هم جدا می‌کند.

دیدگاه مطرح در این پژوهش آن است که هر سطح ریسک ادراک‌شده با ویژگی متفاوتی پیوند دارد: در ریسک پایین کنجکاوی موتور کاوش است، در ریسک متوسط و نامشخص خوش‌بینی با ایجاد انتظار مثبت اقدام را تسهیل می‌کند، و در ریسک بالا شجاعت نیروی محرکهٔ اصلی است (Hannah et al.، ۲۰۰۷). برای مثال، دو نفر سوار ترن هوایی می‌شوند؛ یکی که از ارتفاع می‌ترسد با تکیه بر شجاعت، و دیگری که بازی را تازه اما بی‌خطر می‌بیند از سر کنجکاوی. رفتار یکسان است، اما منبع روان‌شناختی آن متفاوت است.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک در اختلال یادگیری ویژه

هرچند تعریف تشخیصی اختلال یادگیری ویژه به مهارت‌های پایهٔ تحصیلی محدود است، پژوهش‌های سه دههٔ اخیر نشان داده‌اند این نارسایی در بستر گسترده‌تری از ضعف کارکردهای اجرایی رخ می‌دهد و تصمیم‌گیری پرخطر یکی از پیامدهای رفتاری همین بستر است. سازوکار این پیوند در سه مؤلفه دیده می‌شود:

بازداری پاسخ ضعیف‌تر: انتخاب پرخطر پیش از ارزیابی اجرا می‌شود.
ظرفیت محدود حافظهٔ کاری: نگه‌داشتن هم‌زمان احتمال سود و زیان دشوار است و قضاوت شهودی جای محاسبه را می‌گیرد.
حساسیت بیشتر به پاداش فوری: توازن به سود گزینهٔ پرخطر بر هم می‌خورد.

حاصل این سازوکار در آزمون خطرپذیری بادکنکی (BART) به‌صورت پمپ‌زدن شتاب‌زده‌تر و ترکیدن بیشتر بادکنک‌ها آشکار می‌شود. تکانشگری در دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ویژه بیش از همتایان بهنجار گزارش شده (غلامزاده نیکجو و همکاران، ۱۴۰۱) و مطالعات مداخله‌ای نشان داده‌اند تحریک قشر پیش‌پیشانی می‌تواند این الگو را تعدیل کند (عارفانیان و همکاران، ۱۳۹۹؛ واقف و همکاران، ۱۳۹۸). همبودی با اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی الگو را تشدید می‌کند، اما نارسایی پس از کنترل نشانه‌های آن نیز کاملاً از بین نمی‌رود.

پیامد تحصیلی این پیوند ملموس است: پاسخ شتاب‌زده بدون بازخوانی، حدس‌زدن به‌جای محاسبه و کنار گذاشتن راهبرد کند اما مطمئن به سود راهبرد سریع اما پرخطا. از این منظر، تصمیم‌گیری پرخطر حلقه‌ای در چرخهٔ خودتداوم‌بخش شکست تحصیلی است. از آنجا که شواهد عصبی نقش قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی (DLPFC) را در ارزیابی کنترل‌شدهٔ پیامد و بازداری خطرپذیری نشان داده‌اند (Pripfl et al.، ۲۰۱۳؛ Gorini et al.، ۲۰۱۴)، همین ناحیه هدف هر دو روش تحریک در پژوهش حاضر بوده است.

توجه پیوسته

توجه پیوسته توانایی حفظ عملکرد ثابت و هدفمند در تکلیفی طولانی و یکنواخت است؛ همان مؤلفه‌ای از توجه که یادگیری کلاسی بیش از همه به آن نیاز دارد. این بخش تاریخچه، تعریف، مؤلفه‌ها، عوامل مؤثر، زیربنای عصبی، سنجش و جایگاه آن در اختلال یادگیری ویژه را مرور می‌کند.

تاریخچه و تعریف

آزمون‌های گوش‌به‌زنگی ریشه در جنگ جهانی دوم دارند؛ متصدیان رادار ساعت‌ها به صفحه خیره می‌ماندند، اما بسیاری از نشانه‌های زیردریایی دشمن را از دست می‌دادند. Mackworth با «آزمون ساعت»، که در آن آزمودنی باید جهش‌های گاه‌به‌گاه دوبرابر یک عقربه را تشخیص می‌داد، نشان داد با گذشت زمان خطا افزایش می‌یابد (Barnes, Young & Neill، ۲۰۱۲). مفهوم توجه پیوسته را Rosvold و همکاران در ۱۹۵۶ با ساخت آزمون عملکرد پیوسته (CPT) مطرح کردند؛ آزمونی که نخست برای ضایعهٔ مغزی و اسکیزوفرنی به کار رفت و در دههٔ ۱۹۹۰ رایج‌ترین ابزار ارزیابی کودکان دارای اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی شد (Baker & Taylor، ۱۹۹۵).

عملکرد توجه پیوسته عبارت است از توانایی حفظ یک پاسخ رفتاری ثابت و هدفمند در طول فعالیتی مکرر و مداوم؛ هدف از سنجش آن، ارزیابی نگهداری توجه و گوش‌به‌زنگی است.

مؤلفه‌های توجه و عوامل مؤثر بر گوش‌به‌زنگی

به دلیل ظرفیت محدود پردازش، نخستین وظیفهٔ توجه انتخاب درون‌داد است (Raymond، ۲۰۰۵). توجه سه مؤلفه دارد: انتخاب، حاصل تعامل توجه ارادی و خودکار؛ شدت، که در سطح بالا توجه متمرکز و در سطح پایین توجه تقسیم‌شده پدید می‌آورد؛ و نگهداری، یعنی مدت حفظ توجه بر یک محرک، که بیشترین دشواری کودکان دارای اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی در آن است (Hinshaw، ۱۹۹۴).

در تکلیف یکنواخت و طولانی، «بازداری واکنشی» پدید می‌آید: برانگیختگی و هشیاری کاهش می‌یابد و به دلیل خوگیری عصبی، عملکرد به‌تدریج افت می‌کند. در نوار مغزی نیز امواج بتا کاهش و امواج آلفا و تتا افزایش می‌یابند (Kwan et al.، ۲۰۱۵). گوش‌به‌زنگی در افسردگی، اسکیزوفرنی و اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی ضعیف‌تر است، با داروهای محرک بهبود و با موادی مانند الکل افت می‌کند و با افزایش سن کودک بهتر می‌شود (Seiber et al.، ۲۰۰۶)؛ نکته‌ای که در تفسیر نتایج کودکان ۷ تا ۱۱ ساله اهمیت دارد.

مبانی عصب‌روان‌شناختی توجه

هیچ ناحیهٔ واحدی به‌تنهایی مسئول توجه نیست (Hahn et al.، ۲۰۰۸) و پژوهش‌ها سه مدار اصلی را شناسایی کرده‌اند:

جهت‌یابی فضایی (نظام توجهی خلفی): لوب آهیانه‌ای خلفی، برجستگی‌های چهارگانهٔ فوقانی و پولوینار تالاموس.
انتخاب هدف و حل تعارض: قشر کمربندی قدامی و ناحیهٔ حرکتی تکمیلی، با نقش یکپارچه‌ساز تالاموس (Petersen & Posner، ۲۰۱۲).
نگهداری توجه: نیمکرهٔ راست، به‌ویژه قشر پیش‌پیشانی راست، و دستگاه نوراپی‌نفرین؛ حافظهٔ کاری از طریق DLPFC و نواحی خلفی به آن یاری می‌رساند.

سنجش توجه پیوسته و آزمون عملکرد پیوسته

نسخه‌های گوناگونی از CPT وجود دارد، اما در همه آزمودنی باید مدتی به محرک‌های سادهٔ دیداری یا شنیداری توجه کند و با ظهور محرک هدف کلیدی را فشار دهد. دو شاخص اصلی، خطای حذف (پاسخ‌ندادن به هدف، نشانهٔ بی‌توجهی) و خطای ارتکاب (پاسخ به غیرهدف، نشانهٔ تکانشگری) است. تفاوت نسخه‌ها در جدول زیر آمده است:

ابعاد متغیر در نسخه‌های مختلف آزمون عملکرد پیوسته
بُعد	دامنهٔ رایج
زمان ارائهٔ محرک	۴۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌ثانیه (Corkum & Siegel، ۱۹۹۳)
فاصلهٔ بین دو ارائه	۶۰۰ تا ۳۰۰۰ میلی‌ثانیه، رایج‌ترین حدود ۱٫۵ ثانیه
تعداد کل محرک‌ها	۱۰۰ تا ۸۰۰، در بیشتر پژوهش‌ها ۱۰۰ تا ۳۰۰
درصد محرک هدف	۱۰ تا ۲۰ درصد

توجه پیوسته در اختلال یادگیری ویژه

توجه پیوسته پرتکرارترین نارسایی توجهی گزارش‌شده در اختلال یادگیری ویژه است. در CPT، این کودکان خطای حذف و ارتکاب بیشتری دارند، اما مهم‌تر از سطح کلی خطا، شیب افت عملکرد در گذر زمان است: فاصلهٔ آنان با همتایان در دقایق پایانی تکلیف بیشتر از دقایق آغازین است. همین ویژگی توضیح می‌دهد چرا عملکرد این دانش‌آموزان در تکالیف کوتاه گاه بهنجار به نظر می‌رسد، اما در یک جلسهٔ کامل درس افت می‌کند.

توجه پیوسته پیش‌نیاز کارکردی مهارت‌های تحصیلی است: رمزگشایی واج‌شناختی مستلزم نگه‌داشتن توالی آواها تا پایان کلمه است و حل مسئلهٔ چندمرحله‌ای ریاضی نیازمند حفظ نتیجهٔ هر گام. مطالعات مداخله‌ای در دانش‌آموزان نارساخوان (فاضل و اوغلی، ۱۴۰۲) و دارای اختلال یادگیری ویژه (عارفانیان و همکاران، ۱۳۹۹؛ واقف و همکاران، ۱۳۹۸) نشان داده‌اند بهبود این مؤلفه با بهبود عملکرد تحصیلی همراه است. این نارسایی پس از کنترل نشانه‌های کم‌توجهی نیز پابرجا می‌ماند و بنابراین سهم مستقلی در نارسایی تحصیلی دارد. توجه پیوسته بر شبکهٔ پیشانی–آهیانه‌ای متکی است و DLPFC در آن گره کنترل بالا‌به‌پایین است؛ همین امر مبنای انتخاب نقطهٔ F3 برای تحریک بوده است.

بنیاد عصب‌روان‌شناختی مشترک سه متغیر پژوهش

در این پژوهش هر سه متغیر وابسته از راه تنظیم تحریک‌پذیری یک ناحیهٔ واحد، یعنی DLPFC چپ، بررسی شده‌اند: در tDCS با آند روی F3 و کاتد روی F4، و در rTMS با تحریک تسهیلی ۱۰ هرتز روی همین ناحیه. پاسخ به این پرسش که چگونه یک گره بر سه پیامد متفاوت اثر می‌گذارد، در ماهیت فراحوزه‌ای این ناحیه است: DLPFC هاب کنترل اجرایی و توجه بالا‌به‌پایین است و از راه شبکهٔ پیشانی–آهیانه‌ای بر توجه و پردازش دیداری–حرکتی نظارت می‌کند (Petersen & Posner، ۲۰۱۲؛ Guse et al.، ۲۰۱۰). تحریک آندی با دپلاریزاسیون زیرآستانهٔ غشا (Nitsche & Paulus، ۲۰۱۱) و rTMS ده‌هرتزی با القای جریان فراآستانه (Pascual-Leone et al.، ۲۰۰۰) هر دو تحریک‌پذیری این مدارها را افزایش می‌دهند. سه تکلیف پژوهش نیز در تقاضا برای توجه پایدار و کنترل اجرایی هم‌پوشانی دارند.

دو ملاحظهٔ روش‌شناختی: نخست، بهبود هم‌زمان سه پیامد را نباید سه اثر کاملاً مستقل تفسیر کرد؛ خوانش دقیق‌تر، ارتقای یک منبع کنترلی واحد است که در سه سنجهٔ وابسته به توجه بازتاب می‌یابد. دوم، اثرهای تحریک مغزی غیرتهاجمی شبکه‌ای و وابسته به پارامترند و با تفسیر «یک ناحیه، یک کارکرد» سازگار نیستند (Bestmann et al.، ۲۰۱۵؛ de Berker et al.، ۲۰۱۳).

ادراک دیداری–حرکتی

ادراک دیداری–حرکتی حلقهٔ واسط میان دیدن و انجام‌دادن است و نارسایی آن از آشکارترین جلوه‌های اختلال یادگیری ویژه در دست‌خط، رونویسی و هندسه به شمار می‌رود. این بخش سیر تاریخی، تعریف و اجزا، مهارت‌های حرکتی و دیداری، نظریه‌های ادراکی–حرکتی و جایگاه این توانایی در اختلال یادگیری ویژه را مرور می‌کند.

سیر تاریخی پژوهش

Goldstein با مطالعهٔ سربازان آسیب‌دیدهٔ مغزی در جنگ جهانی اول، رفتارهایی مانند ابهام شکل–زمینه، درجاماندگی و بیش‌فعالی را به پردازش ناقص اطلاعات دیداری نسبت داد (Pao & Stanisic، ۲۰۱۴). Werner و Strauss نقش ویژگی‌های دیداری–ادراکی را در یادگیری کودکان برجسته کردند (نظری و همکاران، ۱۳۹۲). Kephart رشد ادراکی–حرکتی را پایهٔ یادگیری مفهومی و زبان دانست و کودکان دارای مشکل را در تعادل، کنترل حرکت چشم و هماهنگی چشم و دست آموزش داد (شجاعی، ۱۳۹۱). Frostig نیز با تأکید بر اینکه بیشترین یادگیری از راه بینایی است، «آزمون تحولی ادراک دیداری» را طراحی کرد (نادری و سیف نراقی، ۱۳۹۴).

تعریف و اجزا

ادراک دیداری–حرکتی توانایی هماهنگ‌کردن اطلاعات بینایی با برنامه‌ریزی حرکتی و یکپارچه‌سازی پردازش بینایی با حرکات ظریف یا هماهنگی چشم و دست است (Brown et al.، ۲۰۰۹؛ شجاعی، ۱۳۹۱). رشد آن به سه دسته مهارت وابسته است (فرهبد، ۱۳۸۹):

بینایی–فضایی: قضاوت دربارهٔ جایگاه اشیا نسبت به یکدیگر و بدن؛ شامل یکپارچگی دوطرفه، برتری جانبی و جهت‌یابی، که در خواندن و نوشتن اهمیت دارد.
تحلیل بینایی: تشخیص ویژگی‌های بارز محرک؛ شامل افتراق بینایی، تشخیص شکل از زمینه، ثبات شکل، روابط فضایی، بستن و حافظهٔ بینایی.
یکپارچگی دیداری–حرکتی: ترکیب پردازش بینایی با حرکات ظریف که معمولاً با توانایی ترسیم سنجیده می‌شود.

مهارت‌های حرکتی، ادراک دیداری و هماهنگی دیداری

بخش مهمی از رشد ادراکی سال‌های نخست از راه حرکت حاصل می‌شود (Lerner، ۲۰۰۰). مهارت‌های حرکتی درشت عضلات بزرگ یا کل بدن را درگیر می‌کنند، مانند چهاردست‌وپا رفتن و پریدن، و هم‌زمان با بلوغ دستگاه عصبی از سر به سمت پا رشد می‌کنند. مهارت‌های حرکتی ظریف عضلات کوچک را درگیر می‌کنند و در چنگ‌زدن، دستیابی، رهاکردن و چرخاندن مچ خلاصه می‌شوند؛ گرفتن مداد و غذا خوردن با قاشق از جلوه‌های آن است.

ادراک دیداری عمدتاً بین ۳٫۵ تا ۷٫۵ سالگی شکل می‌گیرد و تأخیر در آن به آسیب‌های شناختی متعدد می‌انجامد (نظری و همکاران، ۱۳۹۴). دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ممکن است در تمایز حروف، واژه‌ها، اعداد و طرح‌های هندسی مشکل داشته باشند. هماهنگی دیداری سه شکل دارد: دیداری–دیداری، دیداری–شنیداری و دیداری–حرکتی؛ نوع اخیر، یعنی هماهنگی درون‌داد بینایی با برون‌داد حرکتی، در عملکرد تحصیلی نقش مهمی دارد و نقص آن در اختلال یادگیری ویژه بسیار شایع است (Morrison، ۲۰۰۳).

نظریه‌های ادراکی–حرکتی

نظریه‌پردازان ادراکی–حرکتی ناتوانی در کپی‌کردن طرح‌های هندسی، رونویسی از تخته و تشخیص حروف هم‌شکل را شاخص نقص ادراکی می‌دانستند، زیرا همهٔ این کارها مستلزم دریافت بینایی، تلفیق با دانستهٔ پیشین و پاسخ حرکتی مناسب است (Bender، ۲۰۰۱). چهار نظریهٔ شاخص (Lerner، ۲۰۰۰):

نظریهٔ دید حرکتی Getman: رشد را سطوحی پیاپی از نظام پاسخ فطری تا ادراک و شناخت می‌داند که هر سطح بر سطح پیشین تکیه دارد.
نظریهٔ ادراکی–حرکتی Kephart: رشد با کنترل حرکت آغاز می‌شود و ادراک باید با حرکت پیوند یابد تا به تشکیل مفاهیم برسد.
نظریهٔ حرکت‌آفرینی Barsch: یادگیری را وابسته به کارآمدی الگوهای پایهٔ حرکتی می‌داند.
نظریهٔ سازمان‌یابی عصبی Doman و Delacato: از بحث‌برانگیزترین رویکردها، که رشد عصبی را گذری مرحله‌ای از نخاع تا قشر مخ و تثبیت برتری یک نیمکره می‌داند و ناکامی در هر مرحله را منشأ مشکل یادگیری می‌شمارد.

ادراک دیداری–حرکتی در اختلال یادگیری ویژه

کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه در آزمون‌های ترسیمی مانند آزمون دیداری–حرکتی بندر–گشتالت خطای بیشتری دارند؛ خطاهایی که در نظام نمره‌گذاری Koppitz به چهار دستهٔ تحریف شکل، یکپارچگی نادرست، چرخش و درجاماندگی تقسیم می‌شوند (Groth-Marnat & Wright، ۲۰۱۶؛ نظری و همکاران، ۱۳۹۲). این نارسایی در عمل به‌صورت دست‌خط ناخوانا، کندی رونویسی، دشواری در ترازکردن ارقام در محاسبهٔ ستونی و ضعف در هندسه بروز می‌کند.

این نارسایی صرفاً ادراکی نیست: تحلیل خطاها نشان می‌دهد بخشی از آن به دقت ادراک بینایی، بخشی به مهارت حرکتی ظریف و بخش قابل‌توجهی به مؤلفه‌های توجهی–اجرایی، یعنی برنامه‌ریزی ترتیب ترسیم، پایش الگو و کشف خطا، بازمی‌گردد. همین سهم توجهی–اجرایی توضیح می‌دهد چرا تحریک ناحیهٔ پیشانی، و نه فقط نواحی بینایی پس‌سری، می‌تواند بر این کارکرد اثر بگذارد. پژوهش‌های داخلی نیز نشان داده‌اند tDCS می‌تواند عملکرد حرکتی کودکان دارای اختلال هماهنگی رشدی، که همبودی زیادی با اختلال یادگیری ویژه دارد، را بهبود دهد (جزینی و شیخ، ۱۴۰۱؛ نصیری و همکاران، ۱۴۰۲).

ادراک دیداری–حرکتی در این پژوهش پیامدی است که هم‌زمان بار ادراکی، حرکتی و توجهی دارد؛ ازاین‌رو حساس‌ترین آزمون فرضیهٔ «منبع کنترلی مشترک» در میان سه متغیر وابستهٔ پژوهش به شمار می‌رود.

تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای (tES)

تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای خانواده‌ای از روش‌های غیرتهاجمی است که با عبور جریان الکتریکی بسیار ضعیف از پوست سر، پردازش قشر مغز را تعدیل می‌کند. در دهه گذشته پژوهش‌های فراوانی نشان داده‌اند که tDCS می‌تواند ابزاری مؤثر برای ارتقای کارکردهای شناختی در حوزه‌هایی چون یادگیری زبان، حافظه فعال، توجه و محاسبات ذهنی باشد (نیچه و همکاران، ۲۰۱۱؛ سامرز و همکاران، ۲۰۱۵). اصطلاح tES چتری برای چند پروتکل متفاوت است که چهار نوع اصلی آن در ادامه معرفی می‌شود: tDCS، tACS، tRNS و tPCS.

جریان از طریق دو یا چند الکترود لاستیکی یا اسفنجی که با ژل یا محلول نمکی رسانا شده‌اند به سر می‌رسد. محل تحریک معمولاً با سیستم بین‌المللی جاگذاری الکترودهای EEG تعیین می‌شود یا با مدل‌سازی میدان الکتریکی به دست می‌آید (وودز و همکاران، ۲۰۱۶). وضوح کانونی tES نسبتاً پایین است و جریان از ناحیه هدف فراتر می‌رود؛ با این حال، در بیشتر مطالعات الکترود فعال روی ناحیه هدف و الکترود برگشت روی ناحیه مقابل، بالای کاسه چشم یا جایی بیرون از سر مانند شانه قرار می‌گیرد. یک مزیت روش‌شناختی مهم آن است که اجرای کارآزمایی دوسوکور با تحریک ساختگی (شم) در tES بسیار آسان‌تر از TMS است.

پروتکل‌های اصلی تحریک الکتریکی

تحریک با جریان مستقیم (tDCS). هر پیکربندی tDCS دست‌کم یک الکترود آند (مثبت) و یک الکترود کاتد (منفی) دارد و هر دو در تعیین اثر سهیم‌اند. جریان مستقیم و ثابتی از آند وارد و از کاتد خارج می‌شود و تحریک‌پذیری نورون‌های زیر الکترودها را تغییر می‌دهد (دا سیلوا و همکاران، ۲۰۱۱). مطالعات اولیه بر قشر حرکتی نشان داد که تحریک آندی تحریک‌پذیری را افزایش و تحریک کاتدی آن را کاهش می‌دهد (نیچه و پائولوس، ۲۰۰۰). اثر tDCS از خود جلسه تحریک فراتر می‌رود و ماندگاری آن به شدت و مدت جریان بستگی دارد؛ افزایش هر یک، به‌طور کلی اثری قوی‌تر و پایدارتر بر پتانسیل‌های فراخوانده حرکتی (MEP) بر جا می‌گذارد.

پنجره شدت مؤثر tDCS باریک است و معمولاً بین ۰٫۵ تا ۲ میلی‌آمپر قرار دارد؛ شدت‌های کمتر از ۰٫۵ میلی‌آمپر احتمالاً اثر چشمگیری ندارند. بر پایه یافته‌های نیچه و پائولوس، برای ایجاد اثر پس از تحریک در قشر حرکتی دست‌کم جریان ۰٫۶ میلی‌آمپر به مدت پنج دقیقه، یا جریان ۱ میلی‌آمپر به مدت سه دقیقه لازم است. تحریک ۹ تا ۱۳ دقیقه‌ای اثری تا حدود یک ساعت پایدار ایجاد کرده و در مونتاژهای رایج، مدت هر جلسه ۱۰ تا ۲۰ دقیقه است (نیچه و همکاران، ۲۰۰۱؛ ۲۰۰۳).

تحریک با جریان متناوب (tACS). در این روش جریانی نوسانی، معمولاً سینوسی و دوفازی، به مغز داده می‌شود که می‌تواند با ریتم‌های جاری قشر تداخل کند و نوسانات ذاتی مغز را به سمت باند فرکانسی مشخصی بکشاند (آنتال و همکاران، ۲۰۰۸؛ پائولوس و همکاران، ۲۰۱۳). جهت و مدت اثر به فرکانس، شدت و فاز تحریک بستگی دارد؛ شدت معمول ۰٫۲۵ تا ۱ میلی‌آمپر و فرکانس‌ها اغلب در دامنه ریتم‌های EEG (۰٫۱ تا ۸۰ هرتز) یا حدود ۱۴۰ هرتز است. رابطه شدت و اثر غیرخطی است: در یک مطالعه، tACS با ۱۴۰ هرتز و ۱ میلی‌آمپر تحریک‌پذیری را افزایش داد، شدت ۰٫۴ میلی‌آمپر اثر مهاری داشت و شدت‌های میانی ۰٫۶ تا ۰٫۸ میلی‌آمپر اثر ماندگاری ایجاد نکردند (پائولوس و همکاران، ۲۰۱۳).

تحریک با نویز تصادفی (tRNS). tRNS در اصل گونه‌ای از tACS با طیف نویز سفید است (ترنی و همکاران، ۲۰۰۸): به جای یک فرکانس ثابت، جریانی متناوب با دامنه‌های تصادفی در طیف وسیع ۰٫۱ تا ۶۴۰ هرتز اعمال می‌شود. ده دقیقه tRNS می‌تواند تحریک‌پذیری قشر حرکتی را تا ۶۰ دقیقه افزایش دهد و حداقل پنج دقیقه تحریک برای مشاهده اثر لازم است. چون tRNS به قطبیت وابسته نیست، می‌توان آن را دوطرفه به کار برد؛ آستانه حس پوستی آن نیز بالاتر است و همین ویژگی، کورسازی شرکت‌کنندگان را آسان‌تر می‌کند (آمبروس و همکاران، ۲۰۱۰).

تحریک با جریان پالسی (tPCS). این روش از جریان متناوب کم‌دامنه‌ای استفاده می‌کند که به‌صورت پالس‌هایی در محدوده فرکانسی از پیش تعریف‌شده اعمال می‌شود و به نظر می‌رسد از راه تعامل با فعالیت نوسانی درونی، فعالیت و اتصال نورونی را تغییر دهد (واسکوئز و همکاران، ۲۰۱۶). شواهد بالینی آن هنوز اندک است، اما در افراد سالم بهبود درک گفتار و تسهیل تکالیف ریاضی گزارش شده (روهناو و همکاران، ۲۰۱۸؛ مورالز و همکاران، ۲۰۱۴) و مدل‌سازی محاسباتی نشان داده که ممکن است ساختارهای زیرقشری را نیز تعدیل کند (داتا و همکاران، ۲۰۱۳).

مقایسه چهار پروتکل اصلی تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای
پروتکل	شکل جریان	پارامترهای رایج	ویژگی کلیدی
tDCS	مستقیم و ثابت	۰٫۵ تا ۲ میلی‌آمپر، ۱۰ تا ۲۰ دقیقه	وابسته به قطبیت: آند افزاینده، کاتد کاهنده تحریک‌پذیری
tACS	سینوسی با فرکانس ثابت	۰٫۲۵ تا ۱ میلی‌آمپر، ۰٫۱ تا ۸۰ یا ۱۴۰ هرتز	همگام‌سازی نوسانات مغزی با فرکانس محرک
tRNS	متناوب با دامنه و فرکانس تصادفی	حدود ۱ میلی‌آمپر، ۱۰۰ تا ۶۴۰ هرتز	مستقل از قطبیت؛ کورسازی آسان‌تر
tPCS	پالسی کم‌دامنه	محدوده فرکانسی از پیش تعیین‌شده	شواهد بالینی هنوز محدود

دستگاه‌های تحریک الکتریکی

دستگاه‌های tES را می‌توان در چند دسته کلی قرار داد؛ افزون بر دو دسته زیر، دستگاه‌های ساده قابل‌حمل با چند سطح خروجی ثابت نیز وجود دارند. نخست، دستگاه‌های پژوهشی تک‌کاناله با منبع جریان ثابت، پایش پیوسته مقاومت الکترود، حالت شم دوسوکور، خروجی سیگنال هم‌زمان و سازگاری با MRI؛ برخی از آن‌ها افزون بر tDCS، حالت‌های tACS و tRNS را تا حدود ۲۵۰ هرتز نیز دارند (آمبروس و همکاران، ۲۰۱۹). دوم، دستگاه‌های دوکاناله چندحالته با دو کانال کاملاً مستقل، چهار حالت tDCS، tACS، tRNS و tPCS، شدت ۰٫۱ تا ۲ میلی‌آمپر، پایش خودکار امپدانس، آزمون اولیه اتصال و هشدار صوتی؛ نمونه‌ای از این دسته در ایران طراحی و به‌صورت صنعتی تولید شده است.

با دستگاه‌های دوکاناله، اثر مثبت شش جلسه tDCS بر تصمیم‌گیری و رفتار اخلاقی دانش‌آموزان دختر (برون و همکاران، ۲۰۲۱) و کاهش نشانه‌های وسواس، اضطراب و افسردگی (انصافی و همکاران، ۲۰۱۹) گزارش شده و فراتحلیلی داخلی، tDCS را در کاهش ولع مصرف مواد مؤثر یافته است (ریگی کوته و همکاران، ۲۰۲۱).

در پژوهش حاضر، tDCS با یک دستگاه تک‌کاناله دارای افزایش و کاهش تدریجی جریان، کنترل مقاومت الکترود و پایش پیوسته جریان خروجی اجرا شد: شدت ۲ میلی‌آمپر، جلسه‌های ۲۰ دقیقه‌ای، آند بر ناحیه F3 (قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ) طبق سیستم ۱۰–۲۰ و کاتد بر F4.

سازوکارهای عصب‌فیزیولوژیک tES

اثر فوری tES بر پتانسیل غشای نورون‌ها اعمال می‌شود. قطب‌بندی آندی غشا را به سمت دپلاریزاسیون می‌برد و تحریک‌پذیری و نرخ شلیک خودبه‌خودی را افزایش می‌دهد؛ قطب‌بندی کاتدی با هیپرپلاریزه‌کردن غشا اثری معکوس دارد (بایندمن و همکاران، ۱۹۶۴؛ بستمن و همکاران، ۲۰۱۵). در جریان‌های متناوب (tACS و tRNS)، نوسانات جاری نورونی با فرکانس محرک همگام می‌شوند و فعالیت شبکه تعدیل می‌شود (هلفریخ و همکاران، ۲۰۱۴؛ فریتچ و همکاران، ۲۰۱۰). در همه این انواع، جریانی نسبتاً اندک می‌تواند تغییری ماندگار در تحریک‌پذیری قشر ایجاد کند. اثر جریان زیر الکترود موضعی و یکنواخت نیست و به نواحی عمیق‌تر نیز می‌رسد (بولزونی و همکاران، ۲۰۱۳)؛ ریخت‌شناسی نورون‌ها، جهت‌گیری جمعیت‌های سلولی و پارامترهای تحریک همگی در اثر نهایی دخیل‌اند (نیچه و همکاران، ۲۰۰۸؛ رحمان و همکاران، ۲۰۱۳).

عمق و هندسه بافت نیز اهمیت دارد. در آزمایشی کلاسیک، تحریک آندی فعالیت نورون‌های سطحی قشر را افزایش و تحریک کاتدی آن را متوقف کرد، اما این الگو در نورون‌های عمیق‌تر از ۳ میلی‌متر معکوس شد (فروم و همکاران، ۱۹۶۲). اثر خالص بر هر نورون برآیند اثرهای کوتاه‌مدت تحریکی و مهاری است (کاواکف و همکاران، ۲۰۱۲).

اثرات ماندگار tES به احتمال زیاد از سازوکارهای شکل‌پذیری سیناپسی ناشی می‌شوند، نه از اثر حاد آن. افزایش پایدار شلیک پس از جریان مستقیم به سنتز پروتئین وابسته است (گارتساید، ۱۹۶۸) و در برش‌های قشر حرکتی جوندگان، tDCS تقویت بلندمدت سیناپسی (LTP) را افزایش داده است (فریچ و همکاران، ۲۰۱۰). در انسان، طیف‌نگاری تشدید مغناطیسی (MRS) نشان داده که کاهش سطح گابا در قشر حرکتی پس از tDCS آندی برای بروز تغییرات رفتاری ضروری بوده است (استاگ و همکاران، ۲۰۱۱). همچنین tDCS پیش‌پیشانی در حین تحریک جریان خون موضعی را افزایش و پس از آن به‌طور گسترده کاهش داده است (استاگ و همکاران، ۲۰۱۳)، الگویی متفاوت با قشر حرکتی که می‌تواند تفاوت اثرات شناختی «حین» و «پس از» تحریک را توضیح دهد.

تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS)

rTMS روشی غیرتهاجمی و ایمن است که با میدان مغناطیسی متغیر، جریان الکتریکی ضعیفی در قشر مغز القا می‌کند و تحریک‌پذیری آن را تعدیل می‌نماید. این روش در درمان افسردگی مقاوم به درمان، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی (OCD)، سندرم تورت و برخی اختلالات حرکتی به کار رفته و موفقیت آن به همکاری تیم درمانی بین‌حرفه‌ای وابسته است (وانگ و همکاران، ۲۰۲۰).

مفهوم و انواع

TMS به معنای تحریک بافت مغز با میدان مغناطیسی است و rTMS به اعمال پالس‌های مکرر TMS بر ناحیه‌ای مشخص گفته می‌شود. یک کویل دستی میدانی سریعاً متغیر می‌سازد که بنا بر القای الکترومغناطیسی، جریان‌های ضعیفی در مغز ایجاد می‌کند. اثر تعدیل‌کننده عصبی به فرکانس، شدت، مدت تحریک، ناحیه هدف، شمار جلسات و ویژگی‌های فردی مانند سن، وضعیت بیماری و سابقه دارویی بستگی دارد. به‌طور کلی rTMS با فرکانس بالا (بیش از ۱ هرتز) تحریک‌پذیری قشر را افزایش و rTMS با فرکانس پایین (۱ هرتز یا کمتر) آن را کاهش می‌دهد. برخلاف تحریک عصب واگ یا تحریک عمیق مغز، rTMS به جراحی یا کاشت الکترود نیاز ندارد و معمولاً زمانی به کار می‌رود که دارودرمانی و روان‌درمانی پاسخ مطلوب نداده‌اند.

آناتومی و فیزیولوژی

بیمار در وضعیت نشسته قرار می‌گیرد و کویل نزدیک پوست سر نگه داشته می‌شود. پالس‌های مغناطیسی سریع، میدان الکتریکی القا می‌کنند و قشر زیرین را دپلاریزه می‌سازند. اثر درمانی rTMS در افسردگی مقاوم و PTSD از راه هدف‌گیری قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ (L-DLPFC) به دست می‌آید (بیکن و همکاران، ۲۰۱۹؛ کوزل، ۲۰۱۸). در OCD و تورت، اهداف اصلی قشر اوربیتوفرونتال (OFC) و ناحیه حرکتی مکمل (SMA) هستند؛ اما چون عمق نفوذ rTMS محدود است و OFC مستقیماً در دسترس نیست، SMA به‌عنوان هدف جایگزین انتخاب می‌شود (منتوونی و همکاران، ۲۰۰۶).

دوز rTMS به‌صورت درصدی از آستانه حرکتی (MT) بیان و برای هر فرد جداگانه تعیین می‌شود؛ آستانه حرکتی کمترین شدتی است که حرکتی قابل مشاهده در عضله ابداکتور پولیسیس برویس ایجاد کند (کوزل، ۲۰۱۸). دو الگوی کلاسیک وجود دارد: فرکانس پایین با قطارهای پیوسته پالس‌های منفرد، و فرکانس بالا با دسته‌پالس‌های ۵ تا ۱۰ ثانیه‌ای که با وقفه‌های ۳۰ تا ۶۰ ثانیه‌ای از هم جدا می‌شوند (لفوشور، ۲۰۱۹).

موارد کاربرد

توان درمانی rTMS در طیفی از وضعیت‌ها گزارش شده است: افسردگی مقاوم، OCD، PTSD، تورت، درد مزمن، اختلال اضطراب فراگیر (GAD)، اختلال دوقطبی، پارکینسون، لرزش‌های عملکردی، صرع موضعی، میوکلونوس قشری و اسپاستیسیته (طیب و همکاران، ۲۰۱۹). سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در سال ۲۰۰۸ rTMS بر L-DLPFC را برای اختلال افسردگی اساسی (MDD) تأیید کرد و بعدها اندیکاسیون را به بیماران مقاوم به یک یا چند داروی ضدافسردگی گسترش داد (لفوشور، ۲۰۱۴). HF-rTMS بر قشر حرکتی اولیه (M1) سمت مقابل درد در درد مزمن کارایی نشان داده و شواهدی از اثر LF-rTMS بر قشر گیجگاهی‌ـ‌آهیانه‌ای چپ در وزوز گوش و توهمات شنیداری وجود دارد. FDA در سال ۲۰۱۸ کاربرد TMS را برای OCD نیز تأیید کرد (چانگ و همکاران، ۲۰۱۸).

موارد منع مصرف و ملاحظات ایمنی

مهم‌ترین خطر rTMS، هرچند نادر، بروز تشنج است؛ از این رو برای بیماران مبتلا به صرع توصیه نمی‌شود. بیماری‌های عصبی زمینه‌ای، تغییر رژیم دارویی و مصرف مواد یا داروهای محرک در دوره درمان، به‌ویژه در تحریک با فرکانس بالا، می‌توانند آستانه تشنج را پایین بیاورند؛ بنابراین مراکز ارائه‌دهنده rTMS باید برای مدیریت تشنج کاملاً تجهیز شده باشند (تیلور و همکاران، ۲۰۱۸). وجود ایمپلنت‌های فلزی یا الکترونیکی، از جمله کاشت حلزون، در نزدیکی کویل منع مطلق به شمار می‌رود. دستورالعمل‌های ایمنی نخستین بار در ۱۹۹۶ تدوین و چند بار بازنگری شده‌اند و با رعایت آن‌ها تشنج بسیار نادر است، هرچند صفر نیست (واسرمن، ۱۹۹۶؛ روسی و همکاران، ۲۰۲۱).

مرورهای نظام‌مند ویژه کودکان و نوجوانان نشان داده‌اند که با رعایت همین ملاحظات، TMS در این گروه سنی ایمن است و میزان عوارض آن مشابه بزرگسالان است (کریشنان و همکاران، ۲۰۱۵؛ آلن و همکاران، ۲۰۱۷)؛ تازه‌ترین راهنمای اجماعی ایمنی نیز همین چارچوب را تأیید کرده است (روسی و همکاران، ۲۰۲۱).

تجهیزات

عملکرد TMS بر قانون القای فارادی استوار است: جریانی شدید و کوتاه از سیم‌پیچ مسی میدان مغناطیسی خارج‌جمجمه‌ای می‌سازد که جریانی درون‌جمجمه‌ای القا می‌کند. نوع مدار فعال‌شده به شکل و جهت‌گیری کویل بستگی دارد. کویل دایره‌ای قدرتمند اما غیرمتمرکز است؛ کویل عدد هشت (مخروطی دوبل) تمرکز بیشتری دارد و بیشینه جریان را در محل تقاطع دو حلقه ایجاد می‌کند؛ و کویل H با افت آهسته‌تر میدان نسبت به فاصله از سر، نفوذ عمیق‌تری را ممکن می‌سازد (هالت، ۲۰۰۷؛ دامر و همکاران، ۲۰۲۰).

آماده‌سازی بیمار و روش اجرا

پیش از درمان، معاینه کامل جسمانی، در صورت نیاز آزمایش‌های آزمایشگاهی، و ارزیابی روان‌پزشکی شامل سابقه داروهای مصرفی انجام می‌شود. باید درباره سابقه شخصی یا خانوادگی صرع، سوءمصرف مواد، اختلال دوقطبی و روان‌پریشی، و نیز وجود هرگونه وسیله فلزی یا کاشته‌شده مانند استنت، کلیپس آنوریسم، محرک عمقی مغز، ضربان‌ساز قلب، کاشت حلزون یا ایمپلنت مغناطیسی پرسید (تیلور و همکاران، ۲۰۱۸). TMS به سه شکل اجرا می‌شود:

تک‌پالسی (spTMS): تحریک قشر حرکتی و ثبت فعالیت عضلات سمت مقابل با EMG؛ کاربرد آن در نقشه‌برداری مسیر قشری‌ـ‌نخاعی پیش از جراحی است.
دوپالسی (ppTMS): دو پالس با فاصله زمانی مشخص برای سنجش نسبت تحریک به مهار در قشر حرکتی.
تکرارشونده (rTMS): قطارهای چنددقیقه‌ای پالس برای مقاصد درمانی؛ در افسردگی مقاوم و PTSD معمولاً ۱۰ تا ۲۰ هرتز، روزانه به مدت ۴ تا ۶ هفته بر L-DLPFC، با دوره‌های روشن ۵ تا ۱۰ ثانیه و خاموش ۳۰ تا ۶۰ ثانیه برای پیشگیری از تشنج و داغ‌شدن دستگاه (دامر و همکاران، ۲۰۲۰).

درمان سرپایی است. بیمار روی صندلی راحتی می‌نشیند و از محافظ گوش استفاده می‌کند. ابتدا با افزایش تدریجی شدت و مشاهده پرش انگشت یا دست، آستانه حرکتی تعیین می‌شود؛ سپس کویل روی ناحیه هدف قرار می‌گیرد و بیمار ضربه‌هایی خفیف روی سر احساس می‌کند. شدت ممکن است بر اساس پاسخ و عوارض تنظیم شود و بیمار پس از هر جلسه به فعالیت روزمره بازمی‌گردد. در پژوهش حاضر، rTMS با فرکانس ۱۰ هرتز بر F3 و با شدت ۱۰۰ درصد آستانه حرکتی، در ۲۰ جلسه ۱۰ دقیقه‌ای اجرا شد.

عوارض

جدی‌ترین عارضه rTMS تشنج است: خطر آن در افراد بدون صرع کمتر از ۰٫۰۱ درصد در هر جلسه و در بیماران مبتلا به صرع کمتر از ۳ درصد در هر جلسه گزارش شده است (تیلور و همکاران، ۲۰۱۸). عوارض شایع‌تر و خفیف‌تر شامل درد موضعی در محل تحریک، سردرد پس از جلسه، گردن‌درد، دندان‌درد، پرش عضلات صورت و وزوز گذرای گوش است. صدای بلند کلیک پالس‌ها ممکن است آستانه شنوایی را موقتاً تغییر دهد و به همین دلیل محافظ گوش الزامی است. این عوارض معمولاً موقت‌اند و درمان به بیهوشی یا آرام‌بخشی نیاز ندارد؛ نامنظم‌بودن جلسات نیز می‌تواند اثربخشی را کاهش دهد (دامر و همکاران، ۲۰۲۰).

اهمیت بالینی و نقش تیم درمان

در افسردگی مقاوم و PTSD، علائم پس از چند هفته درمان معمولاً بهبود می‌یابند و پس از پایان دوره، روان‌درمانی یا دارودرمانی به‌عنوان درمان نگه‌دارنده به کار می‌رود؛ تکرار rTMS در صورت بازگشت علائم سودمند گزارش شده است (رشید، ۲۰۱۸). نتایج آن در مانیا متناقض است (کوزل، ۲۰۱۸)، و در توان‌بخشی پس از سکته، پارکینسون و آفازی نیز بهبودهایی گزارش شده است (لئون رویز و همکاران، ۲۰۱۸).

تیم چندرشته‌ای شامل روان‌پزشک، روان‌شناس، مددکار اجتماعی، پرستار و پزشک مراقبت اولیه، بیمار را درباره اهمیت جلسات پیگیری آموزش می‌دهد، پاسخ به درمان را پایش می‌کند و درمان نگه‌دارنده را ادامه می‌دهد. ارتباط مؤثر میان اعضای تیم، آمادگی برای مدیریت تشنج و ارجاع به‌موقع در صورت بروز عوارض، از ارکان مراقبت ایمن است. در مجموع، مطالعات rTMS را تکنیکی مؤثر در درمان اختلالات عصبی‌ـ‌روان‌پزشکی می‌دانند (مان و مالهی، ۲۰۲۳).

پیشینه تجربی پژوهش

مرور مطالعات داخلی و خارجی نشان می‌دهد که tDCS و rTMS بر کارکردهای اجرایی، توجه، تصمیم‌گیری پرخطر و ادراک دیداری اثر معنادار داشته‌اند، اما مقایسه مستقیم این دو روش در کودکان کمیاب است. در این بخش مهم‌ترین یافته‌های مرتبط با متغیرهای پژوهش مرور می‌شود.

مطالعات داخلی

کودکان با اختلالات رشدی و یادگیری. شمسی هلاسو و همکاران (۱۴۰۲) نشان دادند که tDCS کارکردهای اجرایی کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم، شامل انعطاف‌پذیری شناختی، بازداری پاسخ، حافظه کاری، برنامه‌ریزی و توجه پایدار را به‌طور چشمگیر بهبود می‌دهد. صیافیان و همکاران (۱۴۰۲) در کودکان دارای نقص توجه، بهبود توجه انتخابی و کاهش نسبت تتا به بتا در ناحیه Cz را گزارش کردند. فاضل و اوغلی (۱۴۰۲) افزایش نمرات توجه و حافظه کاری دانش‌آموزان نارساخوان را پس از tDCS گزارش کردند.

احمدی و همکاران (۱۴۰۱) در کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه، برتری گروه tDCS در توجه انتخابی و عملکرد مداوم را نشان دادند؛ عارفانیان و همکاران (۱۳۹۹) اثر tDCS بر مهارت‌های تنظیم رفتار و فراشناخت این کودکان را تأیید کردند؛ و روح‌الامینی و همکاران (۱۳۹۷) بهبود توجه انتخابی و انعطاف‌پذیری شناختی دانش‌آموزان با اختلال خواندن را گزارش کردند. واقف و همکاران (۱۳۹۸) نیز نشان دادند که tACS با موج آلفا دقت و زمان واکنش دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ویژه را بهبود می‌بخشد.

تصمیم‌گیری پرخطر و توجه در بزرگسالان. واقف و همکاران (۱۳۹۸) در افراد افسرده نشان دادند که tDCS آندی زمان واکنش را کوتاه‌تر و میانگین پمپ‌های تعدیل‌شده در آزمون BART را کمتر کرد، یعنی رفتار پرخطر کاهش یافت. واقف و برزگر (۱۳۹۷) در افراد دارای مصرف توأم مواد، و غایب‌زاده و همکاران (۱۴۰۰) در داوران ورزشی با تحریک آندی DLPFC راست، این اثر را تأیید کردند. بهبود توجه پایدار در بیماران MS (جهانی و همکاران، ۱۴۰۱)، توجه دیداری ورزشکاران در شرایط تنش (هنرمند و همکاران، ۱۴۰۱) و دانش‌آموزان متوسطه (علمی‌منش و همکاران، ۱۳۹۷) نیز گزارش شده است.

مطالعات rTMS. حسینی بهارانچی و همکاران (۱۳۹۸) نشان دادند که rTMS فعال در مقایسه با تحریک خاموش، زمان پاسخ افراد سالم به محرک‌های همخوان را بهبود می‌بخشد، هرچند در محرک‌های ناهمخوان تفاوتی دیده نشد. کاظمی و همکاران (۱۳۹۶) نیز گزارش کردند که rTMS دوطرفه در بیماران افسردگی دوقطبی، عملکرد اجرایی، حافظه کلامی و علائم افسردگی را بهبود می‌دهد، اما بر توجه انتخابی و سیالی کلامی اثر معناداری ندارد.

مطالعات خارجی

ژو و همکاران (۲۰۲۳) در کارآزمایی ده‌جلسه‌ای HD-tDCS آندی بر DLPFC چپ (۱۷ نفر) در برابر شم (۱۶ نفر) نشان دادند که شرکت‌کنندگان در آزمون قمار آیووا انتخاب‌های سودمندتری داشتند؛ دامنه P300 در Cz و CPz و توان نوسان تتا در FCz و Cz افزایش یافت و تغییر توان تتا با استفاده از بازخورد منفی همبستگی مثبت داشت. فکتیو و همکاران (۲۰۱۷) با آزمون BART نشان دادند که تنها تحریک دوطرفه DLPFC (آند در یک نیمکره و کاتد در نیمکره مقابل) سبک پاسخ ریسک‌گریز ایجاد می‌کند و تحریک یک‌طرفه تفاوتی با شم ندارد؛ یعنی تصمیم‌گیری محتاطانه زمانی پدید می‌آید که فعالیت هر دو DLPFC تعدیل شود.

در حوزه ادراک دیداری، هه و همکاران (۲۰۲۳) دریافتند که tACS ده‌هرتزی و tRNS با فرکانس بالا یادگیری ادراک دیداری را نسبت به شم تسهیل می‌کنند، tDCS آندی اثر اندکی دارد و tACS قوی‌ترین تعدیل را نشان می‌دهد. کیم و همکاران (۲۰۱۷) اثر مثبت rTMS بر ادراک دیداری، افسردگی و فعالیت‌های روزمره بیماران سکته مغزی را گزارش کردند. در حوزه توجه، هوپفینگر و همکاران (۲۰۱۷) نشان دادند که tACS گاما (۴۰ هرتز) توجه درون‌زاد و tACS آلفا (۱۰ هرتز) توجه برون‌زاد را بهبود می‌دهد.

درباره rTMS، هوپمن و همکاران (۲۰۲۱) در ۲۲ بیمار افسرده مقاوم به دارو، بهبود عملکرد اجرایی، حافظه و توجه، و در پاسخ‌دهندگان بهبود شاخص تشخیص هدف در آزمون عملکرد پیوسته را گزارش کردند و ایمنی روش را تأیید نمودند. رحیمی و همکاران (۲۰۲۲) اثر rTMS و تحریک انفجاری تتا را بر توجه انتخابی، حافظه کاری و زمان واکنش در جمعیتی بالینی با خطر خودکشی تأیید کردند. ویتکوهن و همکاران (۲۰۱۷) نیز با یک تکلیف تصمیم‌گیری متوالی سه‌مرحله‌ای نشان دادند که مهار گذرای DLPFC چپ با rTMS دقت انتخاب را مختل می‌کند؛ شاهدی بر نقش علّی این ناحیه در یادگیری مبتنی بر ارزش.

خلاصه مطالعات کلیدی مرتبط با متغیرهای پژوهش
مطالعه	روش	نمونه	یافته اصلی
احمدی و همکاران (۱۴۰۱)	tDCS	کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه	بهبود توجه انتخابی و عملکرد مداوم
واقف و همکاران (۱۳۹۸)	tACS آلفا	دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ویژه	بهبود دقت و زمان واکنش
واقف و همکاران (۱۳۹۸)	tDCS آندی	بزرگسالان افسرده	کاهش رفتار پرخطر در BART
کاظمی و همکاران (۱۳۹۶)	rTMS دوطرفه	افسردگی دوقطبی	بهبود عملکرد اجرایی و حافظه کلامی
ژو و همکاران (۲۰۲۳)	HD-tDCS بر DLPFC چپ	۳۳ بزرگسال	تصمیم‌گیری سودمندتر؛ افزایش P300 و تتا
فکتیو و همکاران (۲۰۱۷)	tDCS دوطرفه DLPFC	بزرگسالان سالم	ریسک‌گریزی در BART فقط با تحریک دوطرفه
هه و همکاران (۲۰۲۳)	tACS، tRNS، tDCS	بزرگسالان سالم	tACS ده‌هرتزی قوی‌ترین اثر بر یادگیری ادراک دیداری
هوپمن و همکاران (۲۰۲۱)	rTMS	۲۲ بیمار افسرده مقاوم	بهبود کارکرد اجرایی و توجه پیوسته
کیم و همکاران (۲۰۱۷)	rTMS	بیماران سکته مغزی	بهبود ادراک دیداری و فعالیت روزمره

جمع‌بندی فصل

این فصل بر سه لایه استوار بود: ماهیت اختلال یادگیری ویژه، سه سازه شناختی هدف، و دو روش تحریک غیرتهاجمی مغز. آنچه با اطمینان نسبی می‌توان گفت این است که هم tDCS و هم rTMS می‌توانند تحریک‌پذیری قشر پیش‌پیشانی را تعدیل کنند و این تعدیل با تغییر قابل اندازه‌گیری در کارکردهای وابسته به کنترل اجرایی همراه است. جهت اثر نیز در بیشتر مطالعات هم‌سو گزارش شده و همگرایی شواهد تا این نقطه چشمگیر است.

با این حال، همین شواهد چهار ضعف روش‌شناختی تکرارشونده دارند:

بیشتر مطالعات بر بزرگسالان یا جمعیت‌های بالینی خاص انجام شده و مطالعات کودکان دبستانی دارای اختلال یادگیری اندک است.
بسیاری از پژوهش‌ها تک‌جلسه‌ای‌اند و اثری را گزارش می‌کنند که ممکن است گذرا باشد.
پارامترهای تحریک (شدت، مدت، محل الکترود یا کویل، فرکانس و شمار جلسات) چنان ناهمگن‌اند که مقایسه نتایج و فراتحلیل را دشوار می‌کنند.
شمار اندکی از مطالعات گروه شم واقعی داشته‌اند و بدون آن، سهم انتظار درمانی از اثر فیزیولوژیک تفکیک‌پذیر نیست.

افزون بر این، خلأ مفهومی آشکاری وجود دارد: هیچ مطالعه‌ای این دو روش را در یک نمونه واحد، با پیامدها و بازه زمانی یکسان، رودررو مقایسه نکرده است. مقایسه‌های موجود غیرمستقیم‌اند و نمی‌توانند مبنای داوری درباره برتری یک روش باشند. پرسش دیگر، نسبت یک ناحیه هدف واحد با چند پیامد به‌ظاهر مستقل است: اگر تحریک DLPFC هم‌زمان تصمیم‌گیری، توجه و ادراک دیداری‌ـ‌حرکتی را بهبود دهد، ممکن است بر سه توان مستقل اثر گذاشته یا یک منبع کنترلی مشترک را تقویت کرده باشد. داده رفتاری به‌تنهایی میان این دو خوانش داوری نمی‌کند.

انتقال پروتکل به کودکان نیز جدی‌تر از آن است که معمولاً پنداشته می‌شود. در سر کوچک‌تر، جمجمه نازک‌تر و مغز در حال میلین‌سازی، همان پارامتر عددی چگالی جریان متفاوتی ایجاد می‌کند؛ پس یکسان‌بودن عدد به معنای یکسان‌بودن دوز نیست و هر پژوهشی که پروتکل بزرگسال را به کودک منتقل می‌کند باید آن را مستقلاً توجیه و حاشیه ایمنی را صریح گزارش کند.

پژوهش حاضر با طرح نیمه‌آزمایشی، گروه گواه، سه پیامد متفاوت و مقایسه مستقیم دو روش در یک نمونه واحد، همین خلأ را هدف گرفته است. در عین حال، به دلیل نداشتن گروه شم و پیگیری بلندمدت، درباره پایداری اثر و سهم انتظار درمانی داوری نمی‌کند و ادعای آن به تفاوت نسبی دو روش در پیامدهای بلافصل محدود است.

پرسش اصلی پژوهش: آیا میان اثربخشی tDCS و rTMS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری‌ـ‌حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی دارای اختلال یادگیری ویژه تفاوت وجود دارد؟

فصل سوم: روش پژوهش

این فصل شرح می‌دهد که پژوهش چگونه طراحی و اجرا شد تا اثر دو روش تحریک غیرتهاجمی مغز بر سه کارکرد شناختی کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه به‌طور منصفانه مقایسه شود: از طرح، نمونه و ابزارها تا پروتکل تحریک، تحلیل آماری و ملاحظات اخلاقی.

طرح کلی پژوهش

این پژوهش از نوع نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون–پس‌آزمون و گروه گواه بود. دانش‌آموزان واجد شرایط به روش هدفمند انتخاب و سپس به‌صورت تصادفی ساده در سه گروه جای گرفتند: گروه تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS)، گروه تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS) و گروه گواه. هر سه گروه پیش از مداخله آزمون خطرپذیری بادکنکی، آزمون عملکرد پیوسته و آزمون دیداری–حرکتی بندر گشتالت را انجام دادند. پس از پایان بیست جلسه تحریک در دو گروه آزمایش، همین سه ابزار دوباره به‌عنوان پس‌آزمون در هر سه گروه اجرا شد و نتایج با یکدیگر مقایسه گردید.

نوع تحریک متغیر مستقل و سه کارکرد تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی متغیرهای وابسته بودند؛ نمره پیش‌آزمون هر متغیر نیز به‌عنوان هم‌پراش کنترل شد.

۴۵ دانش‌آموز

۷ تا ۱۱ ساله، با تشخیص اختلال یادگیری ویژه، از مراکز اختلال‌های یادگیری مشهد

گمارش تصادفی

در سه گروه ۱۵ نفره؛ پس از ریزش، داده‌های ۴۲ نفر (۱۴ نفر در هر گروه) تحلیل شد

tDCSتحریک الکتریکی مستقیم

۲۰ جلسهٔ ۲۰ دقیقه‌ای
شدت ۲ میلی‌آمپر
آند روی F3، کاتد روی F4

rTMSتحریک مغناطیسی مکرر

۲۰ جلسهٔ ۱۰ دقیقه‌ای
فرکانس ۱۰ هرتز روی F3
شدت ۱۰۰٪ آستانهٔ حرکتی

گواهبدون مداخله

همان آزمون‌ها
در همان بازهٔ زمانی

پیش‌آزمون و پس‌آزمون

سه آزمون استاندارد پیش و پس از دوره؛ مقایسه با تحلیل کوواریانس و کنترل نمرهٔ پیش‌آزمون

جامعه آماری

جامعه آماری پژوهش، همه دانش‌آموزان دوره ابتدایی شهر مشهد بودند که بر پایه ملاک‌های ویراست تجدیدنظرشده پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM-5-TR) تشخیص اختلال یادگیری ویژه دریافت کرده و در مراکز اختلال‌های یادگیری این شهر پرونده داشتند.

حجم نمونه و روش نمونه‌گیری

حجم نمونه پیش از اجرای پژوهش با نرم‌افزار G*Power برآورد شد (Faul و همکاران، ۲۰۰۷). خانواده آزمون F و تحلیل کوواریانس با اثرهای ثابت انتخاب شد؛ تعداد گروه‌ها ۳، درجه آزادی صورت ۲ و تعداد هم‌پراش‌ها ۳ در نظر گرفته شد. با سطح خطای ۰٫۰۵ و توان ۰٫۸۰، کمینه حجم لازم ۴۲ نفر (۱۴ نفر در هر گروه) به دست آمد.

مبنای این برآورد، اندازه اثر f برابر ۰٫۵۰ (معادل مجذور اتای تفکیکی ۰٫۲۰) بود که در طبقه‌بندی کوهن (۱۹۸۸) اثری بزرگ است. این انتخاب دو پشتوانه داشت: دسترسی محدود به دانش‌آموزان واجد شرایط در مراکز یک شهر و در یک سال تحصیلی، و گزارش اثرهای بزرگ در پژوهش‌های چندجلسه‌ای تحریک مغزی در کودکان و نوجوانان دارای اختلال یادگیری ویژه (Costanzo و همکاران، ۲۰۱۹؛ فتحی آذر و همکاران، ۲۰۲۵). افزون بر این، اثری کوچک‌تر از این، صرف بیست جلسه تحریک برای یک کودک را توجیه نمی‌کند.

بر پایه تحلیل حساسیت، طرح حاضر فقط اثرهای برابر یا بزرگ‌تر از f = ۰٫۵۰ را با توان کافی آشکار می‌کند؛ این محدودیت آگاهانه پذیرفته و در فصل پنجم گزارش شده است. برای پوشش ریزش، ۴۵ دانش‌آموز (۱۵ نفر در هر گروه) به روش هدفمند انتخاب و به‌صورت تصادفی ساده گمارده شدند. در جریان اجرا از هر گروه یک نفر خارج شد (دو نفر به دلیل غیبت و یک نفر با انصراف والدین)؛ چون ریزش متوازن بود، همتایی گروه‌ها حفظ شد و تحلیل‌ها روی ۴۲ دانش‌آموز انجام شد.

جدول ۳-۱. روند ورود، ریزش و تحلیل آزمودنی‌ها در سه گروه
مرحله	tDCS	rTMS	گواه
واردشده به پژوهش	۱۵	۱۵	۱۵
ریزش (غیبت در جلسات)	۱	۱	۰
ریزش (انصراف والدین)	۰	۰	۱
تحلیل‌شده نهایی	۱۴	۱۴	۱۴

معیارهای ورود و خروج

این معیارها تشخیص خالص اختلال یادگیری ویژه را تضمین و عوامل مخدوش‌کننده و خطرزا برای تحریک مغزی را حذف می‌کردند.

معیارهای ورود

دریافت تشخیص اختلال یادگیری ویژه بر پایه ملاک‌های DSM-5-TR؛
سن ۷ تا ۱۱ سال؛
گذراندن دست‌کم یک نیم‌سال آموزش در دبستان، به‌گونه‌ای که نشانه‌های قابل مشاهده اختلال یادگیری ویژه از سوی معلم یا والدین گزارش شده باشد؛
نداشتن همزمان سایر اختلال‌های عصبی–رشدی (مانند اختلال کاستی توجه/بیش‌فعالی، اختلال ارتباط، اختلال هماهنگی رشدی و اختلال طیف اوتیسم)، سایر اختلال‌های روانی (مانند اختلال‌های اضطرابی، افسردگی و دوقطبی) و ناتوانی ذهنی، بر پایه اظهارات والدین و پرونده روان‌پزشکی کودک؛
موافقت والدین و امضای رضایت‌نامه کتبی.

معیارهای خروج

دریافت tDCS یا rTMS پیش از ورود به پژوهش، یا دریافت مداخله‌های دیگر همزمان با پژوهش؛
مصرف مستمر دارویی که ممکن بود با مداخله‌ها تداخل کند؛
عدم همکاری یا غیبت در دو جلسه پیاپی یا یک‌درمیان.

ابزارهای سنجش

هر یک از سه متغیر وابسته با یک ابزار استاندارد و دارای پیشینه روان‌سنجی شناخته‌شده سنجیده شد.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

آزمون خطرپذیری بادکنکی (BART)

میانگین دفعات باد کردن بادکنک‌هایی که نترکیدند؛ نمرهٔ بالاتر یعنی خطرپذیری بیشتر.

توجه پیوسته

آزمون عملکرد پیوسته (CPT)

مجموع خطای «پاسخ ندادن به هدف» و «پاسخ اشتباه به غیرهدف».

ادراک دیداری–حرکتی

آزمون بندر–گشتالت

مجموع خطاهای کشیدن شکل‌ها (تحریف، ترکیب، چرخش و تداوم) به روش کوپیتز.

آزمون خطرپذیری بادکنکی (BART)

این آزمون را Lejuez و همکاران (۲۰۰۲) برای سنجش رفتاری خطرپذیری ساختند. کودک با هر فشار دکمه، بادکنکی را روی صفحه رایانه بیشتر باد می‌کند و امتیازی به «صندوق موقت» می‌افزاید؛ هر لحظه می‌تواند امتیاز را به «صندوق دائم» منتقل کند، اما اگر بادکنک بترکد، امتیاز موقت از دست می‌رود. نقطه ترکیدن نامعلوم است و همین، تصمیم‌گیری در شرایط عدم قطعیت را شبیه‌سازی می‌کند. آزمون ۳۰ بادکنک دارد.

پنج نمره استخراج می‌شود (Hopko و همکاران، ۲۰۰۶): نمره تنظیم‌شده (میانگین پمپ در بادکنک‌های نترکیده) که شاخص اصلی خطرپذیری است، نمره تنظیم‌نشده، تعداد ترکیدن‌ها و حداقل و حداکثر خطرپذیری. Lejuez و همکاران همبستگی ۰٫۶۸ با هیجان‌خواهی و ۰٫۴۳ با تکانشگری گزارش کردند. در ایران، نجاتی و همکاران آلفای ۰٫۷۹ و همبستگی ۰٫۴۵ با مقیاس خطرپذیری در موقعیت‌های اجتماعی (روایی همزمان) به دست آوردند. چون BART تکلیفی رفتاری است، شاخص متعارف پایایی آن بازآزمایی است و آلفا نقش تکمیلی دارد (White، Lejuez و de Wit، ۲۰۰۸).

آزمون عملکرد پیوسته (CPT)

این آزمون را Rosvold و همکاران (۱۹۶۵) ساختند؛ ابتدا برای سنجش آسیب مغزی و سپس به‌عنوان رایج‌ترین روش آزمایشگاهی ارزیابی کاستی توجه/بیش‌فعالی به کار رفت و نگهداری توجه و زودانگیختگی را می‌سنجد (عزیزی و همکاران). در فرم فارسی رایانه‌ای، محرک‌ها اعداد فارسی‌اند و ۳۰ محرک (۲۰ درصد) هدف است؛ هر محرک ۱۵۰ میلی‌ثانیه نمایش داده می‌شود و فاصله محرک‌ها ۵۰۰ میلی‌ثانیه است. کودک باید با دیدن محرک هدف به‌سرعت کلید را بزند.

خطای حذف (پاسخ ندادن به محرک هدف) با نقص توجه و خطای اعلان کاذب (پاسخ به محرک غیرهدف) با تکانشگری مرتبط است. Raz و همکاران (۲۰۱۴) ضریب دونیمه‌سازی ۰٫۷۹ تا ۰٫۹۶ و هادیان‌فرد و همکاران پایایی بازآزمایی ۲۰ روزه ۰٫۵۹ تا ۰٫۹۳ گزارش کردند و روایی ملاکی آن را با مقایسه پسران دبستانی دارای کاستی توجه/بیش‌فعالی و بهنجار تأیید کردند. آلفای کرونباخ در پیش‌آزمون پژوهش حاضر ۰٫۷۵ بود که فقط نقش تکمیلی دارد.

آزمون دیداری–حرکتی بندر گشتالت

این آزمون، ساخته Lauretta Bender، توانایی‌های دیداری–ساختاری را می‌سنجد و به آسیب نیمکره راست حساس است. کودک طرح ۹ کارت را یکی‌یکی روی کاغذ سفید می‌کشد (Piotrowski، ۲۰۱۶). در نظام نمره‌گذاری کوپیتز، ۳۰ ماده و چهار نوع خطا (تحریف شکل، ترکیب نادرست، چرخش و تداوم) وجود دارد؛ هر خطا نمره ۱ می‌گیرد و نمره کل بین ۰ تا ۳۰ است، پس نمره بیشتر یعنی خطای بیشتر (Groth-Marnat و Wright، ۲۰۱۶).

توافق ارزیابان در نظام کوپیتز عالی (۸۸ تا ۹۶ درصد) و روایی آن به‌عنوان شاخص رشد ادراکی–حرکتی مطلوب است (Groth-Marnat و Wright، ۲۰۱۶). براهنی پایایی بازآزمایی ۰٫۸۱ تا ۰٫۹۶ گزارش کرده است (به نقل از نظری و همکاران). آلفای پژوهش حاضر ۰٫۸۴ بود (معادل کودر–ریچاردسون ۲۰)، اما چون نمره‌گذاری بر قضاوت ارزیاب استوار است، شاخص اصلی پایایی همان توافق ارزیابان است.

روش اجرای پژوهش

اجرای پژوهش با فراخوان در مراکز اختلال‌های یادگیری مشهد آغاز شد و دانش‌آموزان واجد شرایط با واسطه والدین، به‌صورت تلفنی و حضوری، ثبت‌نام شدند. پس از تشکیل سه گروه و اجرای پیش‌آزمون، گروه اول tDCS و گروه دوم rTMS دریافت کرد و گروه گواه در این مدت هیچ تحریکی دریافت نکرد. پس از پایان دوره بیست‌جلسه‌ای، پس‌آزمون در هر سه گروه با همان ابزارها اجرا شد.

تحریک‌ها در یک مرکز تخصصی اعصاب و روان در مشهد، زیر نظارت پژوهشگر و به دست کارشناسی آموزش‌دیده و مستقل از تیم پژوهش انجام شد. کودکان روی صندلی راحتی و بدون محرک حسی مزاحم می‌نشستند و تحمل آنان پیوسته پایش می‌شد؛ در صورت هرگونه ناراحتی، جلسه متوقف می‌گردید. پارامترها در طول دوره و میان آزمودنی‌ها ثابت ماند.

پروتکل tDCS

گروه آزمایش اول با دستگاه Mind Alive Oasis Pro طی ۲۰ جلسه ۲۰ دقیقه‌ای، یک روز در میان و در حدود شش هفته، تحریک دریافت کرد. یک جفت الکترود لاستیکی ۳۵ سانتی‌متر مربعی (۵ × ۷) با پوشش اسفنجی آغشته به محلول نمکی به کار رفت. مطابق سامانه بین‌المللی ۱۰–۲۰، آند روی F3 (قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ) و کاتد روی F4 (قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی راست) قرار گرفت و شدت جریان ۲ میلی‌آمپر بود.

این پیکربندی واحد بر سه راهنمای مرجع تکیه دارد: راهنمای سویاتا و همکاران (۲۰۱۹) برای کاهش تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، راهنمای Liu و همکاران (۲۰۲۳) برای بهبود توجه پیوسته و راهنمای برونائوور و همکاران (۲۰۱۸) برای ارتقای ادراک دیداری–حرکتی. محل الکترودها، شدت و مدت هر جلسه از این منابع حفظ شد و تنها تعداد جلسات، متناسب با اهداف پژوهش، به بیست جلسه رسید.

پروتکل rTMS

گروه آزمایش دوم با دستگاه Medianateb MagSurve 100Hz طی ۲۰ جلسه، روزی یک بار، پنج روز در هفته و به مدت چهار هفته تحریک شد. هدف تحریک قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ (L-DLPFC، نقطه F3) با فرکانس ۱۰ هرتز و شدت ۱۰۰٪ آستانه حرکتی در حال استراحت بود. هر جلسه ۴۰ قطار داشت؛ هر قطار ۵ ثانیه (۵۰ پالس) با فاصله بین‌قطاری ۱۰ ثانیه، یعنی ۲۰۰۰ پالس و حدود ۱۰ دقیقه زمان مؤثر در هر جلسه.

پروتکل پایه از Liu و همکاران (۲۰۲۴) با هدف کاهش تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک گرفته شد؛ برای توجه پیوسته به گزارش هوپمن و همکاران (۲۰۲۱) و برای ادراک دیداری–حرکتی به Kim و همکاران (۲۰۱۷) استناد شد که بهبود ادراک دیداری را پس از ۲۰ جلسه rTMS نشان داده بودند. چون محل تحریک برای هر سه پیامد F3 بود، انتظار می‌رفت اثر بر ادراک دیداری–حرکتی از راه نقش DLPFC در توجه و پویش دیداری و یکپارچگی دیداری–حرکتی (کنترل بالا‌به‌پایین) پدید آید، نه تحریک مستقیم قشر بینایی.

جدول ۳-۲. مقایسه پارامترهای پروتکل tDCS و rTMS در پژوهش حاضر
پارامتر	tDCS	rTMS
دستگاه	Mind Alive Oasis Pro	MagSurve 100Hz (مدیانا طب)، کویل پروانه‌ای
محل تحریک	آند F3 (DLPFC چپ)، کاتد F4 (DLPFC راست)	F3 (DLPFC چپ)
شدت	۲ میلی‌آمپر	۱۰۰٪ آستانه حرکتی در حال استراحت
فرکانس	جریان مستقیم (بدون فرکانس)	۱۰ هرتز
ساختار جلسه	جریان پیوسته؛ الکترود ۳۵ سانتی‌متر مربعی با اسفنج نمکی	۴۰ قطار ۵ ثانیه‌ای (۵۰ پالس)، فاصله بین‌قطاری ۱۰ ثانیه؛ ۲۰۰۰ پالس
مدت هر جلسه	۲۰ دقیقه	حدود ۱۰ دقیقه
تعداد و آهنگ جلسات	۲۰ جلسه، یک روز در میان، حدود شش هفته	۲۰ جلسه، پنج روز در هفته، چهار هفته
راهنماهای مرجع	سویاتا (۲۰۱۹)؛ Liu (۲۰۲۳)؛ برونائوور (۲۰۱۸)	Liu (۲۰۲۴)؛ هوپمن (۲۰۲۱)؛ Kim (۲۰۱۷)

استدلال علمی انتقال پروتکل به کودکان

کاربرد پروتکل rTMS در کودکان ۷ تا ۱۱ ساله یک تعمیم است، زیرا مطالعه مرجع (Liu و همکاران، ۲۰۲۴) آن را در بزرگسالان دارای اختلال مصرف مواد محرک به کار برده بود؛ از این رو چهار تدبیر ایمنی برای این انتقال در نظر گرفته شد.

کاهش شدت: شدت تحریک از ۱۲۰٪ آستانه حرکتی رایج در پروتکل‌های افسردگی بزرگسالان به ۱۰۰٪ کاهش یافت تا بار تحریکی بر مغز در حال رشد و خطر تشنج کمینه شود.
کنترل عوامل کاهنده آستانه تشنج: کودکان دارای همبودی عصبی–رشدی یا روان‌پزشکی و مصرف‌کنندگان داروی مستمر کنار گذاشته شدند؛ در مرورهای ایمنی کودکان، معدود موارد تشنج عمدتاً در بستر مصرف همزمان داروهای روان‌پزشکی و تحریک پرفرکانس رخ داده‌اند (Allen و همکاران، ۲۰۱۷).
تنظیم فردی: آستانه حرکتی هر کودک جداگانه تعیین و همه پارامترها نسبت به آن تنظیم شد تا تفاوت‌های رشدی لحاظ شود؛ مرکز مجری نیز برای مدیریت احتمالی تشنج تجهیز شده بود (Rossi و همکاران، ۲۰۲۱).
ماندن در محدوده راهنمای ایمنی: بر پایه جداول Rossi و همکاران (۲۰۰۹) که در بازنگری ۲۰۲۱ بدون تغییر ماند، برای تحریک ۱۰ هرتزی حداکثر طول قطار ۵ ثانیه و حداقل فاصله بین‌قطاری بیش از ۵ ثانیه است. در این پژوهش طول قطار دقیقاً ۵ ثانیه، فاصله بین‌قطاری ۱۰ ثانیه (دو برابر حداقل) و شدت کمتر از سقف جداول (۱۰۰٪ به‌جای ۱۱۰٪) بود (Chen و همکاران، ۱۹۹۷؛ Rossi و همکاران، ۲۰۲۱).

Costanzo و همکاران (۲۰۱۳) نشان دادند که rTMS پرفرکانس دقت و سرعت خواندن را در نارساخوانی بهبود می‌دهد؛ اما ناحیه هدف آنان شبکه خواندن (شکنج گیجگاهی فوقانی و لوبول آهیانه‌ای تحتانی چپ) بود، پس این یافته اثربخشی کلی rTMS در اختلال‌های یادگیری را نشان می‌دهد نه انتخاب ناحیه هدف این پژوهش را. کوان و همکاران (۲۰۱۱) نیز rTMS کم‌فرکانس را در کودکان ایمن یافتند و مرورها، rTMS را با رعایت راهنماهای ایمنی در کودکان و نوجوانان روشی با عوارض عمدتاً خفیف و گذرا می‌دانند (Krishnan و همکاران، ۲۰۱۵؛ Allen و همکاران، ۲۰۱۷).

بخش عمده شواهد ایمنی به نوجوانان و شرایط بالینی خاص مربوط است و نه به کودکان ۷ تا ۱۱ ساله دارای اختلال یادگیری. از این رو کاربرد rTMS در این پژوهش ماهیتی پژوهشی (investigational) دارد و این نکته در بخش محدودیت‌ها و پیشنهادها نیز تصریح شده است.

روش تجزیه و تحلیل داده‌ها

برای آنکه در همه تحلیل‌ها یک نمره واحد از هر متغیر وارد مدل شود، متغیرهای وابسته پیش از تحلیل به‌صورت عملیاتی تعریف شدند. در هر سه شاخص، کاهش نمره پس از مداخله به معنای بهبود است.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک: نمره تنظیم‌شده BART (میانگین پمپ در بادکنک‌های نترکیده). نمره بالاتر یعنی خطرپذیری بیشتر. چهار شاخص دیگر آزمون فقط برای توصیف الگوی عملکرد گزارش شدند و وارد تحلیل استنباطی نشدند.
توجه پیوسته: نمره کل خطای CPT، یعنی مجموع خطاهای اعلان کاذب و حذف.
ادراک دیداری–حرکتی: نمره کل خطای بندر گشتالت در نظام کوپیتز، یعنی مجموع خطاهای تحریف شکل، ترکیب نادرست، چرخش و تداوم.

در سطح توصیفی میانگین و انحراف معیار، و در سطح استنباطی ابتدا تحلیل کوواریانس چندمتغیره (MANCOVA) و سپس تحلیل‌های کوواریانس تک‌متغیره (ANCOVA) به کار رفت و در همه مدل‌ها نمره پیش‌آزمون همان متغیر هم‌پراش بود. پیش از تحلیل، نرمال بودن (شاپیرو–ویلک)، کرویت بارتلت، همگنی واریانس‌ها (لوین)، همگنی ماتریس‌های کوواریانس (باکس) و همگنی شیب رگرسیون بررسی شد.

مقایسه‌های زوجی با آزمون تعقیبی بونفرونی انجام شد و به دلیل سه متغیر وابسته، سطح معناداری تعدیل‌شده ۰٫۰۱۷ نیز در تفسیر لحاظ گردید. تحلیل‌ها با SPSS نسخه ۲۶ انجام شد. کفایت نمونه بر پایه توان پیشین تعیین شده است؛ توان مشاهده‌شده در فصل چهارم تابع اندازه اثر همان نمونه است و فقط به‌عنوان اطلاعات تکمیلی گزارش می‌شود.

ملاحظات اخلاقی

پژوهش با رضایت آگاهانه والدین و حفظ محرمانگی اطلاعات کودکان اجرا شد. روش کار برای والدین هر دانش‌آموز توضیح داده شد، فرم کتبی موافقت تکمیل گردید و پژوهشگر اطمینان داد که اطلاعات جلسات و نتایج آزمون‌ها محرمانه می‌ماند. پایش مداوم تحمل کودک و امکان توقف فوری جلسه نیز بخشی از چارچوب اخلاقی و ایمنی پژوهش بود.

فصل چهارم: یافته‌های پژوهش

این فصل داده‌های ۴۲ دانش‌آموزی را که دورهٔ پژوهش را کامل کردند در سه گام گزارش می‌کند: ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و آمار توصیفی سه متغیر، بررسی پیش‌فرض‌های آماری، و آزمون فرضیه‌ها با تحلیل کوواریانس چندمتغیره و تک‌متغیره. در هر سه ابزار، نمرهٔ کمتر یعنی عملکرد بهتر؛ پس کاهش نمره از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون به معنای بهبود است.

ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نمونه

سه گروه از نظر سن و جنسیت همتا بودند و این همتایی، مقایسهٔ اثر دو روش تحریک را منصفانه می‌کند. دامنهٔ سنی آزمودنی‌ها ۷ تا ۱۱ سال بود؛ بیشترین فراوانی به ردهٔ ۹ تا ۱۰ سال (۱۴ نفر، ۳۳٫۳ درصد) و کمترین به ردهٔ ۷ تا ۸ سال (۸ نفر، ۱۹ درصد) تعلق داشت. میانگین سن گروه tDCS برابر ۸٫۹۱ سال، گروه rTMS برابر ۹٫۳۹ سال و گروه گواه ۹٫۲۵ سال بود و تحلیل واریانس یک‌راهه تفاوت معناداری میان آن‌ها نشان نداد (F(2, 39) = 0.723, p = 0.492). از ۴۲ آزمودنی، ۲۵ نفر (۵۹٫۵ درصد) پسر و ۱۷ نفر (۴۰٫۵ درصد) دختر بودند و آزمون خی‌دو نشان داد توزیع جنسیت در سه گروه یکسان است (χ²(2) = 0.198, p = 0.906).

توزیع سنی آزمودنی‌ها

تعداد دانش‌آموزان در هر ردهٔ سنی (۴۲ نفر).

۷ تا ۸ سال

۸ نفر · ۱۹٪

۸ تا ۹ سال

۹ نفر · ۲۱٪

۹ تا ۱۰ سال

۱۴ نفر · ۳۳٪

۱۰ تا ۱۱ سال

۱۱ نفر · ۲۶٪

آمار توصیفی سه متغیر

در پیش‌آزمون، میانگین سه گروه در هر سه متغیر به هم نزدیک بود؛ در پس‌آزمون، هر دو گروه آزمایش بهبود یافتند و گروه گواه تقریباً بدون تغییر ماند. نمودارهای زیر درصد تغییر هر شاخص را از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون در هر گروه نشان می‌دهند؛ میانگین و انحراف معیار هر گروه با نگه‌داشتن نشانگر روی میله (یا زدن روی آن) دیده می‌شود. شاخصی که وارد تحلیل استنباطی شد با برچسب «شاخص اصلی» مشخص شده است؛ بقیهٔ شاخص‌ها فقط الگوی عملکرد را توصیف می‌کنند.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک (آزمون بادکنکی)

میانگین نمرهٔ تنظیم‌شدهٔ خطرپذیری در پیش‌آزمون در سه گروه نزدیک بود (tDCS ۲۹٫۳۳، rTMS ۲۸٫۴۷ و گواه ۲۷٫۹۶). در پس‌آزمون، این نمره در گروه tDCS به ۲۶٫۱۵ و در گروه rTMS به ۲۲٫۱۸ رسید؛ یعنی کودکان در تکلیف بادکنکی محتاطانه‌تر و سنجیده‌تر تصمیم گرفتند. در همین فاصله، نمرهٔ گروه گواه اندکی بالا رفت (۲۸٫۶۷). شاخص‌های تکمیلی هم همین الگو را نشان می‌دهند: تعداد بادکنک‌های ترکیده در گروه rTMS از ۱۷ به ۱۴ و در گروه tDCS از ۱۷٫۵۰ به ۱۵٫۵۷ کاهش یافت، اما در گروه گواه تغییری نکرد.

تغییر شاخص‌های آزمون بادکنکی از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون

درصد تغییر میانگین هر گروه. منفی یعنی خطرپذیری کمتر (بهبود)؛ میله‌هایی که به سمت راست کشیده شده‌اند بهبود را نشان می‌دهند. برای دیدن میانگین و انحراف معیار، روی هر میله نگه دارید یا بزنید.

tDCS
rTMS
گواه

نمرهٔ تنظیم‌شدهشاخص اصلی

tDCS

−۱۰٫۸٪

rTMS

−۲۲٫۱٪

گواه

+۲٫۵٪

تعداد ترکیدن بادکنک

tDCS

−۱۱٫۰٪

rTMS

−۱۷٫۶٪

گواه

+۰٫۹٪

حداکثر خطرپذیری

tDCS

−۱۳٫۵٪

rTMS

−۱۹٫۳٪

گواه

+۵٫۲٪

توجه پیوسته (آزمون عملکرد پیوسته)

نمرهٔ کل خطای آزمون عملکرد پیوسته در گروه rTMS از ۱۲٫۲۱ به ۷٫۲۱ و در گروه tDCS از ۱۲٫۶۴ به ۹٫۶۴ رسید، در حالی که گروه گواه از ۱۱٫۶۴ به ۱۲٫۲۱ رفت. بخش بزرگ این بهبود از کاهش خطای حذف (پاسخ ندادن به محرک هدف) آمد که نشانهٔ افت لحظه‌ای توجه است: این خطا در گروه rTMS از ۸٫۷۹ به ۵٫۰۷ و در گروه tDCS از ۹٫۲۱ به ۶٫۸۶ کم شد. خطای اعلان کاذب، که بیشتر با تکانشگری مرتبط است، تغییر کوچک‌تری داشت؛ زیرا در پیش‌آزمون هم سطح آن پایین بود.

تغییر خطاهای آزمون عملکرد پیوسته از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون

درصد تغییر میانگین خطا در هر گروه. منفی یعنی خطای کمتر (بهبود).

tDCS
rTMS
گواه

نمرهٔ کل خطاشاخص اصلی

tDCS

−۲۳٫۷٪

rTMS

−۴۱٫۰٪

گواه

+۴٫۹٪

خطای حذف

tDCS

−۲۵٫۵٪

rTMS

−۴۲٫۳٪

گواه

+۴٫۲٪

خطای اعلان کاذب

tDCS

−۱۸٫۷٪

rTMS

−۳۷٫۶٪

گواه

+۷٫۲٪

ادراک دیداری–حرکتی (آزمون بندر گشتالت)

نمرهٔ کل خطای بندر گشتالت در گروه rTMS از ۲۲٫۱۴ به ۱۵٫۰۷ و در گروه tDCS از ۲۱٫۳۶ به ۱۸٫۲۱ کاهش یافت و در گروه گواه تقریباً ثابت ماند (۲۱٫۳۶ به ۲۱٫۶۴). هر چهار نوع خطای کوپیتز در گروه‌های آزمایش کم شد. بیشترین کاهش در گروه rTMS به خطای ترکیب نادرست (از ۵٫۵۷ به ۳٫۷۹) و خطای چرخش (از ۶٫۰۷ به ۴٫۰۷) مربوط بود؛ این دو خطا به یکپارچه‌سازی اجزای شکل و حفظ جهت فضایی آن مربوط‌اند.

تغییر خطاهای آزمون بندر گشتالت (نظام کوپیتز) از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون

درصد تغییر میانگین خطا در هر گروه. منفی یعنی خطای کمتر (بهبود).

tDCS
rTMS
گواه

نمرهٔ کل خطاشاخص اصلی

tDCS

−۱۴٫۷٪

rTMS

−۳۱٫۹٪

گواه

+۱٫۳٪

تحریف شکل

tDCS

−۲۰٫۰٪

rTMS

−۳۰٫۹٪

گواه

+۵٫۲٪

ترکیب نادرست

tDCS

−۱۵٫۸٪

rTMS

−۳۲٫۰٪

گواه

+۲٫۹٪

چرخش

tDCS

−۱۱٫۲٪

rTMS

−۳۲٫۹٪

گواه

+۳٫۵٪

تداوم

tDCS

−۱۳٫۳٪

rTMS

−۳۱٫۴٪

گواه

−۴٫۵٪

نمودار زیر تغییر میانگین هر گروه را از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون در هر سه آزمون کنار هم نشان می‌دهد. دایرهٔ توخالی نمرهٔ پیش‌آزمون و دایرهٔ توپر نمرهٔ پس‌آزمون است و طول خط میان آن‌ها اندازهٔ تغییر را نشان می‌دهد.

نمره‌ها پیش و پس از ۲۰ جلسه

میانگین هر گروه. در هر سه آزمون نمرهٔ کمتر یعنی عملکرد بهتر؛ پس جابه‌جایی نقطه به سمت راست یعنی بهبود.

tDCS
rTMS
گواه
پیش‌آزمون
پس‌آزمون

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسکآزمون خطرپذیری بادکنکی (BART)

tDCS

۲۶٫۱−۳٫۲

rTMS

۲۲٫۲−۶٫۳

گواه

۲۸٫۷+۰٫۷

توجه پیوستهآزمون عملکرد پیوسته (CPT)، نمرهٔ کل خطا

tDCS

۹٫۶−۳٫۰

rTMS

۷٫۲−۵٫۰

گواه

۱۲٫۲+۰٫۶

ادراک دیداری–حرکتیآزمون بندر–گشتالت، نمرهٔ کل خطا

tDCS

۱۸٫۲−۳٫۱

rTMS

۱۵٫۱−۷٫۱

گواه

۲۱٫۶+۰٫۳

بررسی پیش‌فرض‌های آماری

پیش از تحلیل کوواریانس، شش پیش‌فرض آن بررسی شد و همه برقرار بودند؛ بنابراین استفاده از این روش مجاز بود.

نرمال بودن توزیع: آزمون شاپیرو–ویلک در هیچ‌یک از ۱۸ ترکیب گروه، متغیر و مرحله معنادار نبود (همهٔ سطوح معناداری بیشتر از ۰٫۰۵). کمترین سطح معناداری به پس‌آزمون بندر گشتالت در گروه tDCS مربوط بود (۰٫۰۵۸).
همگنی واریانس‌ها: آزمون لوین برای هیچ متغیری معنادار نبود (سطوح معناداری ۰٫۶۸۲، ۰٫۹۶۱ و ۰٫۴۵۷).
همگنی ماتریس‌های کوواریانس: آمارهٔ باکس برابر ۵٫۱۳۵ بود (F = 0.380, p = 0.971). این مقدار از ملاک محافظه‌کارانهٔ ۰٫۰۰۱ و ملاک معمول ۰٫۰۵ هر دو بسیار بزرگ‌تر است.
کرویت بارتلت: این آزمون معنادار بود (χ²(5) = 14.51, p = 0.013)؛ یعنی سه متغیر وابسته پس از کنترل پیش‌آزمون هنوز با هم همبسته‌اند. همین همبستگی، اجرای تحلیل چندمتغیره را به‌جای سه تحلیل جداگانه توجیه می‌کند. همبستگی باقی‌ماندهٔ متغیرها بین ۰٫۲۵ و ۰٫۴۱ بود.
همگنی شیب‌های رگرسیون: تعامل پیش‌آزمون × گروه در هیچ متغیری معنادار نبود (سطوح معناداری ۰٫۸۴۳، ۰٫۷۸۷ و ۰٫۷۴۲). در نمودارهای پراکنش نیز خطوط روند سه گروه تقریباً موازی بودند.
رابطهٔ خطی هم‌پراش و متغیر وابسته: اثر نمرهٔ پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در هر سه متغیر معنادار بود. پس کنترل پیش‌آزمون بخشی از واریانس خطا را حذف کرد و دقت مقایسه بالا رفت.

تحلیل کوواریانس چندمتغیره

پس از کنترل نمره‌های پیش‌آزمون، سه گروه در ترکیب سه متغیر تفاوت معناداری داشتند: لامبدای ویلکز برابر ۰٫۳۰۹ و F(6, 68) = 9.045, p < 0.001. مجذور اتای چندمتغیره ۰٫۴۴۴ بود؛ یعنی حدود ۴۴ درصد از واریانس ترکیب سه متغیر با نوع مداخله تبیین می‌شود. هر چهار آمارهٔ چندمتغیره (اثر پیلایی، لامبدای ویلکز، اثر هتلینگ و بزرگ‌ترین ریشهٔ روی) معنادار بودند. پیش‌آزمون هر سه متغیر هم اثر معناداری بر ترکیب پس‌آزمون‌ها داشت و این تأیید می‌کند که کنترل آن‌ها لازم بوده است.

۰٫۳۰۹لامبدای ویلکز
F = ۹٫۰۴۵با درجات آزادی ۶ و ۶۸؛ p < 0.001
۰٫۴۴۴مجذور اتای چندمتغیره: حدود ۴۴٪ واریانس با نوع مداخله تبیین می‌شود

آزمون‌های تک‌متغیره و مقایسهٔ سه گروه

تحلیل‌های تک‌متغیره نشان داد اثر نوع مداخله در هر سه متغیر جداگانه هم معنادار و بزرگ است. مجذور اتا در تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک ۰٫۵۱۵، در توجه پیوسته ۰٫۵۲۸ و در ادراک دیداری–حرکتی ۰٫۵۱۲ بود و توان آماری در هر سه به ۱ رسید. هر سه اثر از سطح معناداری تعدیل‌شدهٔ بونفرونی برای سه متغیر (۰٫۰۱۷) هم عبور کردند.

اندازهٔ اثر نوع مداخله در هر متغیر

مجذور اتای تفکیکی در تحلیل کوواریانس تک‌متغیره (سه گروه). در هر سه متغیر p < 0.001 و توان آماری ۱ بود.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

۰٫۵۱۵

توجه پیوسته

۰٫۵۲۸

ادراک دیداری–حرکتی

۰٫۵۱۲

مقایسه‌های زوجی بونفرونی روی میانگین‌های تعدیل‌شده (یعنی میانگین پس‌آزمون پس از حذف اثر تفاوت‌های پیش‌آزمون) الگویی یکسان را در هر سه متغیر نشان داد. rTMS در هر سه متغیر بهتر از tDCS بود و هر دو روش بهتر از گروه گواه بودند. ترتیب گروه‌ها در هر سه متغیر ثابت ماند: rTMS، سپس tDCS، سپس گواه.

مقایسهٔ زوجی گروه‌ها: تفاوت میانگین تعدیل‌شده و فاصلهٔ اطمینان ۹۵٪

نقطه تفاوت میانگین و خط افقی فاصلهٔ اطمینان است (آزمون تعقیبی بونفرونی). مقدار منفی یعنی گروه نخست خطا یا خطرپذیری کمتری داشته؛ هرچه نقطه از خط صفر به راست دورتر باشد، برتری بیشتر است. هیچ‌یک از نُه فاصله از صفر عبور نکرده است.

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

rTMS در برابر tDCS

−۳٫۷۰

rTMS در برابر گواه

−۶٫۸۳

tDCS در برابر گواه

−۳٫۱۳

توجه پیوسته

rTMS در برابر tDCS

−۲٫۴۲

rTMS در برابر گواه

−۵٫۴۶

tDCS در برابر گواه

−۳٫۰۳

ادراک دیداری–حرکتی

rTMS در برابر tDCS

−۳٫۶۷

rTMS در برابر گواه

−۷٫۲۵

tDCS در برابر گواه

−۳٫۵۸

منفی بودن تفاوت‌ها به این معناست که گروه اول خطا یا خطرپذیری کمتری داشته است. هیچ‌یک از فاصله‌های اطمینان صفر را در بر نمی‌گیرد و این با معناداری همهٔ مقایسه‌ها هم‌خوان است.

آزمون فرضیه‌های اول تا ششم: هر روش در برابر گروه گواه

برای سنجش اثر هر روش به‌تنهایی، شش تحلیل کوواریانس دوگروهی جداگانه اجرا شد. در هر تحلیل ۲۸ آزمودنی (۱۴ نفر گروه آزمایش و ۱۴ نفر گروه گواه) و یک هم‌پراش (پیش‌آزمون همان متغیر) وجود داشت و درجهٔ آزادی خطا ۲۵ بود. پیش از تفسیر، رفتار گروه گواه بررسی شد. نمرهٔ این گروه در هر سه متغیر نه‌تنها کم نشد بلکه اندکی بالا رفت: ۰٫۷۱ واحد در ریسک، ۰٫۵۷ واحد در توجه و ۰٫۲۸ واحد در ادراک دیداری–حرکتی. پس بهبود گروه‌های آزمایش را نمی‌توان به اثر تمرین با آزمون، گذر زمان یا بازگشت به میانگین نسبت داد.

هر شش فرضیه تأیید شد. اندازهٔ اثر tDCS بین ۰٫۲۳ و ۰٫۳۴ بود که در طبقه‌بندی کوهن اثری بزرگ به شمار می‌آید. اندازهٔ اثر rTMS بین ۰٫۵۶ و ۰٫۶۱ بود؛ یعنی تقریباً دو برابر. یک نکتهٔ احتیاطی هم هست: اگر سطح معناداری برای شش فرضیه به روش بونفرونی سخت‌گیرانه‌تر شود (۰٫۰۰۸)، اثر tDCS بر تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک (۰٫۰۱۱) از این ملاک عبور نمی‌کند. پس این یافته باید با احتیاط بیشتری خوانده شود. نمودار زیر اندازهٔ اثر هر روش را در برابر گروه گواه نشان می‌دهد.

اندازهٔ اثر هر روش در مقایسه با گروه گواه

مجذور اتای تفکیکی (η²)، پس از کنترل نمرهٔ پیش‌آزمون. از حدود ۰٫۱۴ به بالا اثر «بزرگ» به شمار می‌آید؛ هر شش اثر بزرگ بودند.

تحریک الکتریکی مستقیم (tDCS)
تحریک مغناطیسی مکرر (rTMS)

تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

tDCS

rTMS

توجه پیوسته

tDCS

rTMS

ادراک دیداری–حرکتی

tDCS

rTMS

جدول داده‌ها

میانگین ± انحراف معیار نمره‌ها، میانگین تعدیل‌شدهٔ پس‌آزمون و اندازهٔ اثر در برابر گواه (۱۴ نفر در هر گروه)
کارکرد	گروه	پیش‌آزمون	پس‌آزمون	پس‌آزمون تعدیل‌شده	η² در برابر گواه
تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک	tDCS	۲۹٫۳۳ ± ۴٫۰۱	۲۶٫۱۵ ± ۳٫۶۰	۲۵٫۸۶	۰٫۲۳۱
	rTMS	۲۸٫۴۷ ± ۳٫۸۴	۲۲٫۱۸ ± ۳٫۴۱	۲۲٫۱۶	۰٫۶۰۶
	گواه	۲۷٫۹۶ ± ۳٫۴۰	۲۸٫۶۷ ± ۳٫۴۱	۲۸٫۹۸	—
توجه پیوسته	tDCS	۱۲٫۶۴ ± ۲٫۵۳	۹٫۶۴ ± ۲٫۶۲	۹٫۴۹	۰٫۳۰۹
	rTMS	۱۲٫۲۱ ± ۲٫۲۹	۷٫۲۱ ± ۲٫۶۹	۷٫۰۶	۰٫۵۷۸
	گواه	۱۱٫۶۴ ± ۲٫۰۲	۱۲٫۲۱ ± ۳٫۰۹	۱۲٫۵۲	—
ادراک دیداری–حرکتی	tDCS	۲۱٫۳۶ ± ۳٫۵۲	۱۸٫۲۱ ± ۴٫۰۸	۱۸٫۳۴	۰٫۳۳۶
	rTMS	۲۲٫۱۴ ± ۲٫۵۱	۱۵٫۰۷ ± ۴٫۰۸	۱۴٫۶۷	۰٫۵۶۳
	گواه	۲۱٫۳۶ ± ۲٫۹۸	۲۱٫۶۴ ± ۳٫۳۹	۲۱٫۹۲	—

جمع‌بندی یافته‌ها

یافته‌های این فصل در چهار نکته خلاصه می‌شود. اول، سه گروه در شروع پژوهش از نظر سن، جنسیت و نمره‌های پیش‌آزمون همتا بودند. دوم، هر دو روش تحریک در هر سه کارکرد بهبود معناداری نسبت به گروه گواه ایجاد کردند. سوم، rTMS در هر سه کارکرد به‌طور معنادار مؤثرتر از tDCS بود و اندازهٔ اثر آن تقریباً دو برابر بود. چهارم، گروه گواه در این مدت بهبودی نشان نداد؛ پس تغییرات به مداخله مربوط است، نه به تکرار آزمون. تفسیر این یافته‌ها، سازوکارهای احتمالی و محدودیت‌های آن‌ها در فصل پنجم آمده است.

فرضیه‌های ۱ تا ۳ تأیید شدtDCS در هر سه کارکرد از گروه گواه بهتر بود (اثر بر ریسک با احتیاط).
فرضیه‌های ۴ تا ۶ تأیید شدrTMS در هر سه کارکرد از گروه گواه بهتر بود.
فرضیه‌های ۷ تا ۹ تأیید شددو روش اثر متفاوتی داشتند و rTMS در هر سه کارکرد برتر بود.

فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری

این فصل هر یافته را در کنار مطالعات همسو و ناهمسو می‌نشاند، علت ناهمسویی‌ها را تحلیل و سازوکار عصبی محتمل را توضیح می‌دهد و سپس به محدودیت‌ها، پیشنهادها و نتیجه‌گیری نهایی می‌پردازد. هدف، تصویری واقع‌بینانه از جایگاه tDCS و rTMS در کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه است.

نمای کلی یافته‌ها

نتیجه اصلی پژوهش این است که هر دو روش تحریک، در مقایسه با گروه گواه، در هر سه پیامد اثر معنادار داشتند و روش مغناطیسی در هر سه پیامد اثر بزرگ‌تری نشان داد. در هر سه سنجه، نمره پایین‌تر به معنای عملکرد بهتر است: در BART به معنای خطرپذیری کمتر و در CPT و آزمون بندر–گشتالت به معنای خطای کمتر. نمودار اندازهٔ اثر در فصل چهارم این شش اثر را کنار هم نشان می‌دهد.

یک نکته کلیدی این الگو را به هم پیوند می‌دهد: در هر دو روش، ناحیه هدف ثابت و یکسان بود، یعنی قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی چپ (DLPFC، نقطه F3 در نظام بین‌المللی ۱۰–۲۰). بهبود هم‌زمان سه کارکرد با تحریک یک ناحیه واحد، این فرض را تقویت می‌کند که هر سه بهبود بازتاب تقویت یک زیرساخت مشترک کنترل اجرایی–توجهی‌اند، نه سه اثر مستقل.

یافته نخست: tDCS و تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

نخستین یافته نشان داد tDCS خطرپذیری دانش‌آموزان را در مقایسه با گروه گواه کاهش داده است، هرچند این ضعیف‌ترین اثر پژوهش است. میانگین تعدیل‌شده گروه آزمایش ۲۵٫۸۱ و گروه گواه ۲۹٫۰۱ بود (F(1, 25) = 7.511, p = 0.011، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۲۳۱). از آنجا که نمره بالاتر در BART به معنای خطرپذیری بیشتر است، کاهش نمره به معنای گرایش به تصمیم‌گیری محتاطانه‌تر و سنجیده‌تر است.

مطالعات همسو

این یافته با پژوهش‌هایی همسوست که اثر tDCS را بر تصمیم‌گیری پرخطر در افراد بهنجار (ژو و همکاران، ۲۰۲۳؛ غایب‌زاده و همکاران، ۱۴۰۰)، در اختلال مصرف توأم هروئین و مت‌آمفتامین (واقف و برزگر، ۱۳۹۷)، در قماربازی (سویاتا و همکاران، ۲۰۱۹) و در افسردگی (واقف و همکاران، ۱۳۹۸) گزارش کرده‌اند. در سطح سازوکار نیز فکتو و همکاران (۲۰۰۷) نشان دادند تحریک دوطرفه DLPFC رفتار خطرپذیر را در آزمون بادکنکی کاهش می‌دهد.

مطالعات ناهمسو و تحلیل ناهمسویی

در برابر، روسو و همکاران (۲۰۱۷) در بزرگ‌ترین مطالعه این حوزه (حدود دویست آزمودنی در هر یک از دو مطالعه) اثری از tDCS بر خطرپذیری نیافتند و نتایج مثبت پیشین را به نوسان تصادفی در نمونه‌های کوچک نسبت دادند. گوئو و همکاران (۲۰۱۸) نشان دادند تحریک آندی DLPFC چپ، یعنی قطبیت پژوهش حاضر، با گروه ساختگی تفاوتی ندارد و هوروات و همکاران (۲۰۱۵) در مروری کمّی بر پنجاه‌ونه تحلیل، اثری از tDCS تک‌جلسه‌ای بر شناخت بزرگسالان سالم نیافتند.

سه تفاوت روش‌شناختی این ناهمسویی را تا حدی توضیح می‌دهد. نخست، شمار جلسات: هر سه مطالعه تک‌جلسه‌ای‌اند، اما پژوهش حاضر بیست جلسه داشت؛ فراتحلیل هاشمی‌راد و همکاران (۲۰۱۶) نشان داده است اثر رفتاری tDCS معمولاً از سه جلسه به بعد معنادار می‌شود. دوم، جمعیت: در بزرگسالان سالم کارکرد هدف نزدیک به سقف است، حال آنکه کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه خط پایه پایین‌تر و ظرفیت تغییر بیشتری دارند. سوم، مونتاژ: پژوهش حاضر از مونتاژ دوطرفه (آند F3، کاتد F4) استفاده کرد و گوئو و همکاران از مونتاژ یک‌طرفه؛ شواهد نشان می‌دهد کاهش خطرپذیری بیشتر به مونتاژ دوطرفه وابسته است.

با این حال، بخشی از نقد روسو و همکاران بر پژوهش حاضر نیز وارد است. اندازه اثر ۰٫۲۳۱ ضعیف‌ترین اثر در میان شش اثر است و اگر تصحیح بونفرونی برای شش فرضیه اعمال شود، به آستانه معناداری نمی‌رسد. محتاطانه‌ترین خوانش آن است که اثر tDCS بر خطرپذیری اثری واقعی اما کوچک است که باید در نمونه‌ای بزرگ‌تر تکرار شود.

تبیین سازوکار

tDCS بسته به قطبیت، تحریک‌پذیری قشر زیر الکترود را افزایش (آند) یا کاهش (کاتد) می‌دهد (کسلر و همکاران، ۲۰۱۳). DLPFC چپ در پردازش عمدی و سنجیده تصمیم نقش اساسی دارد (پریفل و همکاران، ۲۰۱۳) و تعادل درون‌نیمکره‌ای این ناحیه برای متوقف‌کردن خطرپذیری در حضور گزینه‌های امن اهمیت دارد (گورینی و همکاران، ۲۰۱۴). بنابراین به نظر می‌رسد افزایش تحریک‌پذیری این ناحیه، ارزیابی کنترل‌شده پیامدها را تقویت کرده و به انتخاب‌های محتاطانه‌تر انجامیده است.

یافته دوم: tDCS و توجه پیوسته

دومین یافته نشان داد tDCS خطاهای توجه پیوسته را به‌طور معنادار کاهش داده است. میانگین تعدیل‌شده نمره کل خطای CPT در گروه آزمایش ۹٫۳۱ و در گروه گواه ۱۲٫۵۴ بود (F = 11.166, p = 0.003، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۳۰۹)؛ یعنی حدود ۳۱ درصد از واریانس باقی‌مانده با عضویت گروهی تبیین می‌شود.

مطالعات همسو

این یافته با گزارش‌های اثر tDCS بر توجه پیوسته در افراد بهنجار (سان‌ژوان و همکاران، ۲۰۲۲؛ رجو و همکاران، ۲۰۲۲)، کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم (شمسی هلاسو و همکاران، ۱۴۰۲)، بیماران مولتیپل اسکلروزیس (جهانی و همکاران، ۱۴۰۱)، دانش‌آموزان نارساخوان (فاضل و اوغلی، ۱۴۰۲) و دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری خاص (عارفانیان و همکاران، ۱۳۹۹؛ واقف و همکاران، ۱۳۹۸) همسوست.

مطالعات ناهمسو و تحلیل ناهمسویی

دو کارآزمایی دوسوکور با کیفیت بالا یافته صفر گزارش کرده‌اند. کاسمو و همکاران (۲۰۱۵) در سی بزرگسال دارای اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی، پس از یک جلسه تحریک آندی یک میلی‌آمپری DLPFC چپ، تفاوتی در تکلیف برو–نرو نیافتند؛ اما آن مطالعه تک‌جلسه‌ای و با شدت کمتر بود و بازداری پاسخ را می‌سنجید، نه توجه پیوسته. وست‌وود و همکاران (۲۰۲۳) نیز در پنجاه نوجوان، پس از پانزده جلسه، بهبودی نیافتند و نمره‌های بالینی گروه فعال حتی بدتر بود؛ اما آنان قشر پیشانی تحتانی راست را تحریک کردند و خود تفاوت یافته‌شان را با شواهد DLPFC چپ تصریح کرده‌اند. با این همه، باید صادقانه پذیرفت که هر دو مطالعه گروه ساختگی و کورسازی دوسویه داشتند و پژوهش حاضر نداشت؛ پس نمی‌توان قطعاً رد کرد که بخشی از تفاوت مشاهده‌شده به اثر انتظار و توجه آزمونگر برگردد.

تبیین سازوکار

tDCS با جابه‌جایی پتانسیل غشای نورون‌های سطحی به سمت دپولاریزاسیون، احتمال شلیک سلول‌ها را در ناحیه هدف افزایش می‌دهد. تقویت DLPFC چپ می‌تواند به آزادشدن عوامل نوروتروفیک، به‌ویژه BDNF، بینجامد که تشکیل سیناپس و گسترش شبکه‌های عصبی را تسهیل می‌کند (برزو و عدالت‌منش، ۲۰۱۵)؛ و از این راه ظرفیت حفظ عملکرد ثابت در تکلیف طولانی بالا می‌رود.

یافته سوم: tDCS و ادراک دیداری–حرکتی

سومین یافته نشان داد tDCS خطاهای آزمون بندر–گشتالت را کاهش داده است؛ یافته‌ای که به دلیل فاصله میان ناحیه تحریک و کارکرد سنجیده‌شده، نیازمند تبیین دقیق‌تری است. میانگین تعدیل‌شده خطا در گروه آزمایش ۱۸٫۲۱ و در گروه گواه ۲۱٫۶۴ بود (F = 12.631, p = 0.002، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۳۳۶).

مطالعات همسو و ناهمسو

این یافته با مطالعاتی همسوست که اثر tDCS را بر ادراک دیداری بیماران سکته مغزی نشان داده‌اند (وو و همکاران، ۲۰۲۳؛ برونائوور و همکاران، ۲۰۱۸؛ ون‌میل و همکاران، ۲۰۱۶؛ سزنسکی و کیزر و همکاران، ۲۰۱۶؛ اولما و همکاران، ۲۰۱۳). ناهمسویی دو صورت دارد. نخست، فراتحلیل هاشمی‌راد و همکاران (۲۰۱۶) نشان داد اثر tDCS بر یادگیری توالی حرکتی تنها با تحریک چندجلسه‌ای قشر حرکتی اولیه معنادار می‌شود و هوروات و همکاران (۲۰۱۵) نیز اثری بر سنجه‌های ادراکی نیافتند. دوم و مهم‌تر، همه مطالعات همسو نواحی پس‌سری، آهیانه‌ای یا حرکتی را هدف گرفته‌اند، نه قشر پیش‌پیشانی؛ پس بر پایه منطق ناحیه–کارکرد، انتظار نمی‌رفت تحریک F3 بر ادراک دیداری اثر بگذارد.

تحلیل ناهمسویی: بازخوانی آزمون بندر–گشتالت

کلید این تعارض در ماهیت خود آزمون است. ترسیم درست اشکال بندر–گشتالت افزون بر ادراک بینایی و مهارت حرکتی ظریف، به توجه پایدار به الگو، پویش دیداری منظم، سازمان‌دهی فضایی، برنامه‌ریزی ترتیب ترسیم و پایش خطا نیاز دارد؛ یعنی همان کارکردهای توجهی–اجرایی که قشر پیش‌پیشانی بر آن‌ها نظارت دارد.

بر پایه چارچوب میلر و کوهن (۲۰۰۱)، DLPFC با نگه‌داری فعال بازنمایی هدف، علامت‌های سوگیری را به سایر نواحی می‌فرستد و جریان پردازش را هدایت می‌کند؛ و بر پایه چارچوب کوربتا و شولمن (۲۰۰۲)، همین ناحیه همراه با میدان‌های چشمی پیشانی و قشر آهیانه‌ای، گزینش بالابه‌پایین توجه بینایی را اعمال می‌کند. بنابراین محتمل‌ترین تبیین آن است که تقویت DLPFC، نه با دستکاری مستقیم ادراک بینایی، بلکه از راه ارتقای توجه پایدار، پویش دقیق‌تر و پایش بهتر خطا، عملکرد ترسیم را بهبود داده است. البته این تبیین با داده رفتاری به‌تنهایی اثبات‌پذیر نیست و به طرح‌های میانجی‌گری و تأیید عصب‌تصویری نیاز دارد.

در سطح سلولی، تحریک آندی DLPFC چپ بازداری درون‌قشری را کاهش و تسهیل قشری را افزایش می‌دهد (مرادی کلارده و همکاران، ۲۰۱۶)، با افزایش سروتونین، دوپامین و استیل‌کولین و کاهش گابا همراه است (فونتنو و همکاران، ۲۰۱۸) و می‌تواند انتقال در مدارهای سیناپسی درگیر در تمرین را تقویت کند (بلک‌مور و همکاران، ۲۰۱۲؛ صابری و همکاران، ۲۰۱۶).

یافته چهارم: rTMS و تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک

چهارمین یافته بزرگ‌ترین اثر پژوهش را نشان داد: rTMS خطرپذیری دانش‌آموزان را به‌طور چشمگیر کاهش داد. میانگین تعدیل‌شده گروه آزمایش ۲۲٫۰۵ و گروه گواه ۲۸٫۸۰ بود (F = 38.420, p < 0.001، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۶۰۶).

مطالعات همسو

این یافته با گزارش‌های اثر rTMS بر تصمیم‌گیری پرخطر در افراد دارای سوءمصرف مواد و الکل (هاینس و همکاران، ۲۰۱۸؛ فنگ و همکاران، ۲۰۲۲؛ لیو و همکاران، ۲۰۲۴) و در افراد بهنجار (ویتوکوهن و همکاران، ۲۰۱۷) همسوست. کوستانزو و همکاران (۲۰۱۳) نیز نشان دادند rTMS با فرکانس بالا می‌تواند نشانه‌های اختلال یادگیری، از جمله دقت خواندن، را بهبود دهد؛ هرچند ناحیه هدف در آن مطالعه گیجگاهی–آهیانه‌ای چپ بود.

مطالعات ناهمسو و تحلیل ناهمسویی

مهم‌ترین شاهد ناهمسو، فراتحلیل مارتین و همکاران (۲۰۱۶) بر سی کارآزمایی ساختگی‌شاهد است که اثر شناختی فراگیری برای دوره rTMS روی DLPFC نیافت. اما در آن کارآزمایی‌ها هدف درمان نشانه‌های بالینی (عمدتاً افسردگی) بود، شناخت پیامدی ثانویه بود و نارسایی شناختی ثانویه به اختلال خلقی بود؛ در حالی که در پژوهش حاضر کارکرد شناختی پیامد اولیه بود و نارسایی در کودکان دارای اختلال یادگیری ویژه اولیه و رشدی است.

شاهد دوم از نوعی دیگر است: کنوخ و همکاران (۲۰۰۶) نشان دادند مهار DLPFC راست با rTMS فرکانس‌پایین خطرپذیری را افزایش می‌دهد؛ یعنی نقش دو نیمکره متقارن نیست. پس سازوکار اثر در اینجا احتمالاً تقویت عمومی کنترل اجرایی از راه نیمکره چپ است، نه بازداری اختصاصی خطرپذیری؛ فرضی که باید با مقایسه مستقیم دو نیمکره آزموده شود. همچنین اندازه اثر ۰٫۶۰۶ در گروه‌های چهارده‌نفره به‌احتمال زیاد بیش‌برآورد و حداکثر ممکن اثر است.

تبیین سازوکار

تمایز بنیادی دو روش در اینجا روشن می‌شود: rTMS جریانی فراآستانه در قشر القا می‌کند که می‌تواند مستقیماً پتانسیل عمل ایجاد کند، حال آنکه tDCS زیرآستانه است و تنها احتمال شلیک خودبه‌خودی نورون را تغییر می‌دهد (فنگ و همکاران، ۲۰۲۲). تحریک ده‌هرتزی DLPFC چپ به دپولاریزاسیون و افزایش جریان خون و متابولیسم موضعی می‌انجامد و نواحی زیرقشری را نیز تعدیل می‌کند (رابرت و همکاران، ۲۰۱۱؛ کورکین و همکاران، ۲۰۲۳).

یافته پنجم: rTMS و توجه پیوسته

پنجمین یافته نشان داد rTMS خطاهای توجه پیوسته را با اندازه اثری بزرگ کاهش داده است. میانگین تعدیل‌شده خطای CPT در گروه آزمایش ۶٫۹۹ و در گروه گواه ۱۲٫۴۳ بود (F = 34.174, p < 0.001، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۵۷۸).

مطالعات همسو و ناهمسو

این یافته با گزارش‌های اثر rTMS بر توجه پیوسته در افسردگی مقاوم به دارو (کورلیر و همکاران، ۲۰۲۰؛ هوپمن و همکاران، ۲۰۲۱؛ لیو و همکاران، ۲۰۲۲)، پارکینسون (دینکلبچ و همکاران، ۲۰۱۷)، آلزایمر و زوال شناختی ناشی از سن (چنگ و همکاران، ۲۰۱۸) و اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی (حسینی بهارانچی و همکاران، ۱۳۹۸) همسوست. در سوی مقابل، فراتحلیل مارتین و همکاران (۲۰۱۶) در حوزه توجه نیز اثری نیافت و پژوهش تکمیلی همین گروه در بیماران افسرده تنها بهبودی متوسط در آزمون ردیابی مسیر نشان داد. این واگرایی با همان تفاوت‌های یافته چهارم (پیامد ثانویه در برابر اولیه، نارسایی ثانویه به خلق در برابر نارسایی رشدی) توضیح‌پذیر است. افزون بر این، مغز کودک دبستانی در دوره شکل‌پذیری بالای قشری است؛ نکته‌ای که هم بزرگ‌تر بودن اثر را توضیح می‌دهد و هم هشدار می‌دهد تعمیم پارامترهای بزرگسالان به کودکان نیازمند احتیاط است.

تبیین سازوکار

نحوه اثر rTMS بر شناخت هنوز تا حد زیادی ناشناخته است (گوس و همکاران، ۲۰۱۰)، اما دو سازوکار محتمل است: تسهیل شبکه‌های پشتیبان کارکرد هدف و سرکوب شبکه‌های بازدارنده آن. طیف‌نمایی رزونانس مغناطیسی نشان داده است تحریک فراجمجمه‌ای فعالیت گلوتاماترژیک ناحیه هدف را تغییر می‌دهد (کلارک و همکاران، ۲۰۱۱)؛ پس اثر را می‌توان به تغییر تحریک‌پذیری نواحی پیشانیِ کنترل‌کننده توجه نسبت داد (گئورک و همکاران، ۲۰۰۰؛ لوو و همکاران، ۱۹۹۹؛ باندریا و همکاران، ۲۰۱۶).

یافته ششم: rTMS و ادراک دیداری–حرکتی

ششمین یافته نشان داد rTMS خطاهای ادراک دیداری–حرکتی را نیز به‌طور معنادار کاهش داده است. میانگین تعدیل‌شده خطا در گروه آزمایش ۱۴٫۸۰ و در گروه گواه ۲۱٫۹۱ بود (F = 32.165, p < 0.001، مجذور اتای تفکیکی ۰٫۵۶۳).

مطالعات همسو و ناهمسو

این یافته با مطالعات سعادت و همکاران (۲۰۲۳)، نحاس و همکاران (۲۰۱۹) و کیم و همکاران (۲۰۱۷) درباره اثر rTMS بر ادراک دیداری در سکته مغزی همسوست، اما تنها در جهت اثر؛ زیرا آن مطالعات نواحی حرکتی یا آهیانه‌ای آسیب‌دیده را هدف گرفته بودند. فراتحلیل مارتین و همکاران (۲۰۱۶) نیز اثر شناختی فراگیری نیافته است.

تحلیل ناهمسویی و تبیین

همان استدلال یافته سوم اینجا نیز برقرار است: تحریک ده‌هرتزی از راه ارتباطات ترانس‌سیناپسی نواحی دورتر را نیز تعدیل می‌کند (سعادت و همکاران، ۲۰۲۳) و اثر بر ادراک دیداری–حرکتی احتمالاً از مسیر کنترل بالابه‌پایین اعمال شده است (میلر و کوهن، ۲۰۰۱؛ کوربتا و شولمن، ۲۰۰۲). عامل دیگر، شمار جلسات است: بیشتر مطالعات ده‌جلسه‌ای یا کوتاه‌تر به نتیجه نرسیده‌اند، حال آنکه بیست جلسه احتمالاً با تغییرات پایدارتر در تقویت درازمدت سیناپسی (LTP) همراه است (واسرمن و همکاران، ۲۰۰۱).

ملاحظه ایمنی

طول قطار پنج‌ثانیه‌ای در ده هرتز دقیقاً بر سقف مجاز جدول‌های اجماعی ایمنی است و شدت صد درصد آستانه حرکتی نیز می‌تواند خطر تشنج را بالا ببرد. این خطر از چند راه مهار شد: فاصله بین‌قطاری ده‌ثانیه‌ای (دو برابر حداقل مجاز)، انتخاب شدت صد درصد به‌جای صد و بیست درصد رایج، تعیین فردی آستانه حرکتی هر کودک و کنارگذاشتن عوامل کاهنده آستانه تشنج از راه معیارهای ورود و خروج (چن و همکاران، ۱۹۹۷؛ رابرت و همکاران، ۲۰۱۱؛ روسی و همکاران، ۲۰۲۱).

یافته‌های هفتم تا نهم: مقایسه مستقیم دو روش

مهم‌ترین یافته پژوهش این است که rTMS در هر سه پیامد اثر بزرگ‌تری از tDCS داشت. آزمون تعقیبی بونفرونی تفاوت میانگین‌های تعدیل‌شده را در هر سه متغیر به سود گروه مغناطیسی و معنادار نشان داد (نمودار مقایسه‌های زوجی در فصل چهارم). تکرار یکسان این ترتیب در هر سه متغیر، اتکاپذیری الگو را بالا می‌برد.

جایگاه این یافته در ادبیات

تا کنون هیچ پژوهشی این دو روش را در یک نمونه واحد، با پیامدهای یکسان و در بازه زمانی یکسان رودررو مقایسه نکرده است؛ اما مقایسه غیرمستقیم از راه فراتحلیل‌ها شدنی است. در این سطح، هوروات و همکاران (۲۰۱۵) و مارتین و همکاران (۲۰۱۶) برای هیچ‌یک از دو روش اثر شناختی فراگیری نیافتند؛ تصویری که با برتری بزرگ مشاهده‌شده در اینجا همسو نیست. در سوی مقابل، شواهد هاشمی‌راد و همکاران (۲۰۱۶) و گوئو و همکاران (۲۰۱۸) نشان می‌دهد آستانه پاسخ‌دهی به tDCS بالاتر و اثر آن شکننده‌تر است؛ که با ضعیف‌تر بودن هر سه اثر tDCS در اینجا هم‌خوان است.

تبیین برتری rTMS

تبیین نظری این برتری در تفاوت بنیادی سازوکار دو روش است: rTMS فعالیت عصبی را می‌سازد و الگوی شلیک نورون‌ها را به‌طور فعال بازآرایی می‌کند، حال آنکه tDCS تنها زمینه آن را مهیا می‌کند. ازاین‌رو در دوره‌ای برابر، دامنه تغییر در rTMS بزرگ‌تر انتظار می‌رود. عوامل پارامتری، از جمله فرکانس بالا و نقش شدت تحریک در ایجاد تقویت درازمدت، نیز سهم دارند؛ برخی شواهد تغییر سطح گلوکز و بیان ژن‌ها را هم از سازوکارهای احتمالی دانسته‌اند (اسبقی و همکاران، ۱۳۹۶).

با این حال، سه ملاحظه انتقادی باید صریح بیان شود. نخست، دو مداخله در مدت جلسه (بیست در برابر ده دقیقه) و حس‌های همراه (گزگز ملایم در برابر صدای تق‌تق و انقباض خفیف عضلات) نیز متفاوت‌اند و بخشی از تفاوت می‌تواند از انتظار و برانگیختگی ناشی شود. دوم، نبود گروه ساختگی و کورسازی، تفکیک اثر اختصاصی از اثر دارونما را ناممکن کرده است. سوم، ناهمسویی با تصویر فراتحلیلی نشان می‌دهد اندازه این برتری احتمالاً بیش‌برآورد شده است.

جمع‌بندی اصلی: در شرایط این پژوهش و با این پروتکل‌ها، هر دو روش tDCS و rTMS بر DLPFC چپ در مقایسه با گروه گواه به بهبود هر سه کارکرد انجامیدند و rTMS اثر بزرگ‌تری نشان داد. این یافته به معنای اثبات برتری کلی rTMS نیست؛ آزمون قطعی آن به کارآزمایی دوسوکور با گروه ساختگی و همسان‌سازی عوامل غیراختصاصی نیاز دارد.

محدودیت‌های پژوهش

یافته‌ها باید در پرتو محدودیت‌های زیر تفسیر شوند که برخی مستقیماً بر مقایسه دو روش اثر می‌گذارند.

نبود گروه ساختگی (شم) و کورسازی. هر دو روش حس‌های محسوسی ایجاد می‌کنند، گروه گواه تحریکی دریافت نکرد و شرکت‌کنندگان و ارزیاب‌ها کور نبودند؛ پس اثر انتظار، دارونما و توجه آزمونگر کاملاً از اثر اختصاصی تعدیل عصبی جدا نمی‌شود.
ناهمسانی پروفایل حسی دو بازوی فعال. tDCS بیست‌دقیقه‌ای با گزگز ملایم در برابر rTMS ده‌دقیقه‌ای با محرک شنیداری–حرکتی برجسته‌تر قرار گرفت؛ بخشی از برتری rTMS ممکن است غیراختصاصی باشد.
حجم نمونه و بزرگ‌نمایی اندازه اثر. چهل‌ودو نفر برای اثرهای کوچک توان کافی ندارد و در نمونه‌های کوچک اندازه اثر (اینجا ۰٫۲۳۱ تا ۰٫۶۰۶) به‌طور نظام‌مند بیش‌برآورد می‌شود (مکسول و همکاران، ۲۰۰۸؛ باتن و همکاران، ۲۰۱۳). توان مشاهده‌شده نیز تابع همین اندازه اثر است و دلیل مستقلی بر کفایت نمونه نیست.
تک‌بودن پروتکل. یک مونتاژ، یک شدت و یک فرکانس به کار رفت و شدت rTMS برای ایمنی کودکان محافظه‌کارانه (صد درصد آستانه) بود؛ پس پروتکل بهینه هر پیامد مشخص نیست.
نبود تأیید عصب‌تصویری یا عصب‌فیزیولوژیک برای سازوکار پیشنهادی (EEG، تصویربرداری کارکردی یا پتانسیل برانگیخته حرکتی).
ماهیت آزمایشگاهی ابزارها و اثر تمرین. BART، CPT و بندر–گشتالت لزوماً معادل تصمیم‌گیری واقعی یا عملکرد کلاسی نیستند.
نمونه‌گیری. نمونه هدفمند و از یک مرکز در مشهد بود و زیرگونه‌های اختلال و همبودی‌ها تفکیک نشدند.
نبود مرحله پیگیری برای سنجش پایداری اثرها.

هشدار تفسیری: این پژوهش طرحی نیمه‌آزمایشی و بدون گروه شم و کورسازی بود و پیگیری بلندمدت نداشت. بنابراین نتایج آن شواهدی مقدماتی است و نباید به‌عنوان نتیجه قطعی درمانی یا ملاک انتخاب روش برای یک کودک خاص برداشت شود.

پیشنهادهای پژوهشی

پیشنهادهای زیر از محدودیت‌های پژوهش برآمده‌اند و به شواهدی قطعی‌تر می‌انجامند.

کارآزمایی دوسوکور با گروه شم (برای tDCS رمپ کوتاه و قطع جریان، برای rTMS کویل شم یا زاویه ۹۰ درجه) و ارزیاب‌های کور.
تکرار با نمونه بزرگ‌تر و همسان‌سازی مدت جلسه و حس‌های همراه میان دو بازوی فعال.
مطالعات دوز–پاسخ برای مقایسه مونتاژها، شدت‌ها (۱۰۰ در برابر ۱۲۰ درصد آستانه)، فرکانس‌ها و نواحی هدف، از جمله نواحی آهیانه‌ای برای ادراک دیداری–حرکتی.
ترکیب مداخله با EEG و تصویربرداری کارکردی برای آزمون مستقیم سازوکار کنترل بالابه‌پایین.
افزودن سنجه‌های تحصیلی و کلاسی در کنار آزمون‌های آزمایشگاهی.
تفکیک زیرگونه‌ها، بررسی متغیرهای تعدیل‌گر (سن، همبودی، شدت پایه) و نمونه‌گیری تصادفی چندمرکزی.
پیگیری سه، شش و دوازده‌ماهه برای سنجش پایداری اثرها.
مقایسه یا ترکیب با مداخلات آموزشی متعارف و بررسی هزینه–اثربخشی.

پیشنهادهای کاربردی

پیشنهادهای کاربردی این پژوهش، با توجه به مقدماتی بودن شواهد، بر احتیاط، ایمنی و نقش مکمل تحریک مغزی تأکید دارند.

برای متخصصان و مراکز بالینی

tDCS و rTMS در صورت تأیید شواهد آینده می‌توانند به‌عنوان گزینه‌ای مکمل در خدمات مراکز اختلال یادگیری بررسی شوند، نه جایگزین آموزش ترمیمی.
اجرای این روش‌ها باید با آموزش تخصصی و رعایت پروتکل‌های استاندارد همراه باشد: مونتاژ، شدت، شیوه تعیین آستانه حرکتی و رعایت راهنمای ایمنی IFCN.
غربالگری دقیق پیش از تحریک، به‌ویژه در rTMS برای کودکان، ضروری است: بررسی سابقه تشنج، وجود اجسام فلزی یا کاشتنی‌های الکترونیکی و سایر موارد منع کاربرد، همراه با کسب رضایت آگاهانه والدین.

برای مدارس و معلمان

تحریک مغزی، در صورت به‌کارگیری، باید در کنار برنامه‌های آموزشی و توان‌بخشی شناختی موجود قرار گیرد و جای آن‌ها را نگیرد.
آشنایی معلمان و مشاوران با این روش‌ها و محدودیت‌های کنونی شواهد، به هماهنگی بهتر میان مدرسه، خانواده و متخصص کمک می‌کند.

برای والدین

انتظارات از این روش‌ها باید واقع‌بینانه باشد؛ نتایج این پژوهش مقدماتی است و پاسخ هر کودک ممکن است متفاوت باشد.
تصمیم درباره هر مداخله‌ای از این نوع باید پس از ارزیابی تخصصی و گفت‌وگو درباره فواید احتمالی، خطرها و جایگزین‌ها گرفته شود.

نتیجه‌گیری نهایی

این پژوهش نیمه‌آزمایشی نشان داد که در کودکان دبستانی دارای اختلال یادگیری ویژه، هر دو روش tDCS و rTMS بر DLPFC چپ با بهبود تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک، توجه پیوسته و ادراک دیداری–حرکتی همراه بودند و rTMS اثر بزرگ‌تری داشت؛ نتیجه‌ای که در سطح جهت اثر با شواهد پیشین درباره تحریک مغزی غیرتهاجمی هم‌سوست.

محتمل‌ترین سازوکار این اثرها آن است که هدف‌گیری ثابت DLPFC چپ (نقطه F3) به‌مثابه یک «هاب کنترل اجرایی»، از راه تقویت کنترل بالابه‌پایین بر توجه، پویش دیداری و مهار پاسخ‌های تکانشی، هر سه کارکرد را بهبود داده است. با این حال، با توجه به محدودیت‌های طرح، برتری rTMS باید محتاطانه و نه به‌منزله حکمی قطعی تلقی شود.

در مجموع، یافته‌ها نشان می‌دهد tDCS و به‌ویژه rTMS بر DLPFC چپ می‌توانند به‌عنوان مداخله‌ای مکمل و امیدبخش برای کارکردهای شناختی این دانش‌آموزان مورد مطالعه بیشتر قرار گیرند. این شواهد مقدماتی‌اند و پیش از کاربرد گسترده بالینی و آموزشی، به تأیید کارآزمایی‌های دوسوکور شم‌کنترل با نمونه‌های بزرگ‌تر و مرحله پیگیری نیاز دارند. در صورت تأیید، تحریک مغزی غیرتهاجمی می‌تواند دامنه مداخلات توان‌بخشی شناختی را برای این کودکان گسترش دهد و در کنار آموزش ترمیمی به بهبود عملکرد تحصیلی آنان کمک کند.

منابع

رساله بر پایهٔ ۲۶۸ منبع نوشته شده است: ۲۷ منبع فارسی و ۲۴۱ منبع انگلیسی. فهرست کامل آن‌ها، به همان شکلی که در رساله آمده، در ادامه است.

منابع فارسی (۲۷)

احمدی، احمد؛ معصومی، فاطمه؛ مردانی، لطیفه‌سادات؛ مردانی، شهربانو. (۱۴۰۱). تأثیر تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای مغز بر توجه انتخابی و عملکرد مداوم در کودکان با اختلال یادگیری ویژه. فصلنامه کودکان استثنایی، ۲۲، ۲، ۳۷-۴۴.
اسبقی، الهام؛ رفیعی‌نیا، پروین؛ مکوند، شاهرخ؛ صباخی، پرویز. (۱۳۹۶). بررسی اثربخشی درمان تحریک مکرر مغناطیسی فراجمجمه‌ای بر حافظه کاری و علائم اختلال دوقطبی. عصب‌روان‌شناسی، ۳، ۱، ۲۹-۵۰.
بابک، ندا؛ حسینیان، سیمین؛ خیرخواه، محمدتقی؛ محمدی، محمدرضا. (۱۳۹۹). مقایسه زمان واکنش و عملکرد در تصمیم‌گیری پرخطر در کودکان با اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی و کودکان عادی. توانمندسازی کودکان استثنایی، ۷، ۱، ۵۳-۶۲.
جزینی، فریبا؛ شیخ، محمود. (۱۴۰۱). مقایسه اثر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای قشر حرکتی و بینایی بر حافظه کاری و عملکرد حرکتی کودکان با اختلال هماهنگی رشدی. مجله علوم اعصاب شفای خاتم، ۱۰، ۳، ۱-۱۲.
جهانی، مهدی؛ ناصحی، محمد؛ تهرانی‌دوست، مهدی؛ حریرچیان، محمدحسین؛ زرین‌دست، محمدرضا. (۱۴۰۱). بررسی اثر آندی تحریک الکتریکی مستقیم قشری مغز (tDCS) بر عملکرد توجه پایدار و سرعت واکنش در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس (MS). فصلنامه روان‌شناسی شناختی، ۱۰، ۱، ۵۲-۶۲.
حسینی بهارانچی، فهیمه‌سادات؛ رستمی، رضا؛ بهرامی احسان، هادی. (۱۳۹۸). بهبود توجه انتخابی افراد سالم با استفاده از تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر. پژوهش‌های کاربردی روان‌شناختی، ۱۰، ۲، ۵۳-۶۵.
روح‌الامینی، شکوفه؛ سلیمانی، مهران؛ واقف، لادن. (۱۳۹۷). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای مغز (tDCS) بر توجه انتخابی و انعطاف‌پذیری شناختی دانش‌آموزان با اختلال یادگیری ویژه خواندن. ناتوانی‌های یادگیری، ۸، ۱، ۲۳-۴۱.
شکوهی‌یکتا، محسن؛ پرند، اکرم. (۱۳۸۵). ناتوانی‌های یادگیری. چاپ اول. تهران: تیمورزاده، نشر طبیب.
شمسی هلاسو، منیره؛ طباطبائی، محمود؛ آزموده، معصومه. (۱۴۰۲). اثربخشی تحریک جریان مستقیم فراجمجمه‌ای بر کارکردهای اجرایی کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم. مجله علوم اعصاب شفای خاتم، ۱۱، ۲، ۲۰-۳۱.
صیافیان، نعیمه؛ حاجی‌یخچالی، علیرضا؛ شهنی ییلاق، منیژه. (۱۴۰۲). اثربخشی تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای مغز بر توجه و الگوی الکتروانسفالوگرافی کودکان دارای اختلال نقص توجه. دست‌آوردهای روان‌شناختی، ۳۰، ۲، ۸۱-۹۸.
عارفانیان، پریسا؛ سعیدمنش، محسن؛ عزیزی، مهدیه. (۱۳۹۹). اثربخشی تحریک فراجمجمه‌ای مغز با استفاده از جریان مستقیم الکتریکی (tDCS) بر کارکردهای اجرایی کودکان دارای اختلال یادگیری. طب توان‌بخشی، ۹، ۴، ۹۱-۱۰۱.
عزیزی، امیر؛ میردریکوند، فضل‌الله؛ سپهوندی، محمدعلی. (۱۳۹۶). اثربخشی توان‌بخشی شناختی بر توجه پیوسته، حافظه فعال و ادراک دیداری–حرکتی در دانش‌آموزان ابتدایی مبتلا به اختلال یادگیری ویژه. شناخت اجتماعی، ۶، ۱، ۱۳۵-۱۴۶.
علمی‌منش، نیلا؛ اعراب شیبانی، خدیجه؛ اشرفی، حمیدرضا. (۱۳۹۷). اثربخشی تحریک فراجمجمه‌ای مغز با استفاده از جریان مستقیم الکتریکی (tDCS) بر بهبود توجه دیداری در دانش‌آموزان مقطع متوسطه. عصب‌روان‌شناسی، ۴، ۱۳، ۸۵-۹۶.
غایب‌زاده، … ؛ و همکاران. (۱۴۰۰). تأثیر مدل‌های مختلف تحریک الکتریکی جریان مستقیم فراجمجمه‌ای بر تصمیم‌گیری ریسک‌پذیر داوران ورزشی. فیزیولوژی ورزشی، ۵۱، ۷۱-۸۲.
غلامزاده نیکجو، هانیه؛ علیوندی وفا، مرضیه؛ طباطبائی، سیدمحمود؛ محب، نعیمه. (۱۴۰۱). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر تکانشگری و پرخاشگری دانش‌آموزان با اختلال یادگیری ویژه. طب توان‌بخشی، ۱۱، ۵، ۷۲۸-۷۴۱.
فاضل، سپیده؛ رستم‌اوغلی، زهرا. (۱۴۰۲). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای مغز بر توجه و حافظه کاری دانش‌آموزان مبتلا به نارساخوانی. فصلنامه ناتوانی‌های یادگیری، ۱۳، ۱، ۱۵۴-۱۶۸.
مرادی، افسانه؛ اکبرزاده، مریم؛ فرنیا، وحید؛ علیخانی، مصطفی؛ عبدلی، نسرین. (۱۳۹۹). مقایسه بازداری پاسخ و تصمیم‌گیری پرخطر در افراد وابسته به بازی‌های رایانه‌ای با بیماران وابسته به مواد و افراد بهنجار. فصلنامه روان‌شناسی شناختی، ۸، ۴، ۴۱-۵۹.
نادری، عزت‌الله؛ سیف نراقی، مریم. (۱۳۹۴). نارسایی‌های ویژه در یادگیری و چگونگی تشخیص و روش‌های بازپروری. تهران: ارسباران.
نجاتی، وحید. (۱۳۹۵). ساخت و هنجاریابی آزمون ثبت توجه در کودکان. تحقیقات علوم رفتاری، ۱۳، ۴، ۵۱۹-۵۲۴.
نجاتی، وحید؛ علی‌پور، فرشید؛ بداقی، الهه؛ آقازیارتی، علی. (۱۳۹۶). ویژگی‌های روان‌سنجی آزمون خطرپذیری بادکنکی در جوانان ایرانی. روان‌شناسی کاربردی، ۱۱، ۲، ۱۲۱-۱۳۶.
نظری، سمیه؛ سیاحی، حیدر؛ افروز، غلامعلی. (۱۳۹۲). مقایسه ادراک دیداری–حرکتی کودکان دارای اختلال یادگیری و عادی در آزمون بندر–گشتالت. ناتوانی‌های یادگیری، ۲، ۳، ۱۱۶-۱۳۵.
واقف، لادن؛ بافنده قراملکی، حسن؛ سلطانی مارگانی، فاطمه. (۱۳۹۸). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای مغز بر زمان واکنش و تصمیم‌گیری پرخطر در افراد مبتلا به افسردگی. عصب‌روان‌شناسی، ۵، ۳، ۵۷-۷۴.
واقف، لادن؛ برزگر، رضا. (۱۳۹۷). تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای مغز (tDCS) بر تصمیم‌گیری پرخطر در افراد دارای اختلال مصرف توأم هروئین و مت‌آمفتامین. کنفرانس ملی دستاوردهای نوین جهان در تعلیم و تربیت، روان‌شناسی، حقوق و مطالعات فرهنگی–اجتماعی، خوی.
واقف، لادن؛ سلطانی مارگانی، فاطمه؛ بافنده قراملکی، حسن. (۱۳۹۹). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای مغز (tDCS) بر توجه افراد مبتلا به افسردگی: مطالعه نیمه‌تجربی. مجله مطالعات علوم پزشکی، ۳۱، ۲، ۹۸-۱۰۶.
واقف، لادن؛ قیصری، شورش؛ زاهدی، مجتبی. (۱۳۹۸). اثربخشی تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای با جریان متناوب بر توجه دانش‌آموزان دارای اختلال یادگیری ویژه: مطالعه نیمه‌تجربی. مطالعات علوم پزشکی، ۳۰، ۲، ۱۰۶-۱۱۵.
هادیان‌فرد، حبیب؛ نجاریان، بهمن؛ شکرکن، حسین؛ مهرابی‌زاده هنرمند، مهناز. (۱۳۷۹). تهیه و ساخت فرم فارسی آزمون عملکرد پیوسته. روان‌شناسی، ۴، ۴، ۳۸۸-۴۰۴.
هنرمند، پیمان؛ غرایاق زندی، حسن؛ مقدم‌زاده، علی؛ رستمی، رضا. (۱۴۰۱). تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای (tDCS) ناحیه DLPFC بر عملکرد و توجه دیداری بازیکنان والیبال نشسته تحت شرایط تنش‌زا. مجله علوم روان‌شناختی، ۲۱، ۱۱۲، ۶۴۷-۶۶۲.

منابع انگلیسی (۲۴۱)

Allen, C. H., Kluger, B. M., & Buard, I. (2017). Safety of transcranial magnetic stimulation in children: a systematic review of the literature. Pediatr Neurol, 68, 3–17.
Alon, G., Yungher, D. A., Shulman, L. M., & Rogers, M. W. (2012). Safety and immediate effect of noninvasive transcranial pulsed current stimulation on gait and balance in Parkinson disease. Neurorehabilitation and neural repair, 26(9), 1089–1095.
Ambrus, G. G., Paulus, W., & Antal, A. (2010). Cutaneous perception thresholds of electrical stimulation methods: Comparison of tDCS and tRNS. Clinical Neurophysiology, 121, 1908–1914.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association.
Antal, A., Boros, K., Poreisz, C., Chaieb, L., Terney, D., & Paulus, W. (2008). Comparatively weak after-effects of transcranial alternating current stimulation (tACS) on cortical excitability in humans. Brain Stimulation, 1, 97–105.
Appelt, K. C., Milch, K. F., Handgraaf, M. J. J., & Weber, E. U. (2011). The decision making individual differences inventory and guidelines for the study of individual differences in judgment and decisionmaking research. Judgment Decis. Mak, 6, 252–262.
Azizi, A., Mir Drikvand, F., & Sepahvandi, M. A. (2018). Effect of cognitive – behavioral play therapy on working memory, short-term memory and sustained attention among school-aged children with specific learning disorder: a preliminary randomized controlled clinical trial. Current Psychology, 37(138), 1–8.
Azizi, A., Mir Drikvand, F., & Sepahvani, M. A. (2018). Comparison of the Effect of Cognitive Rehabilitation and Neurofeedback on Sustained Attention Among Elementary School Students with Specific Learning Disorder: A Preliminary Randomized Controlled Clinical Trial. Appl Psychophysiol Biofeedback, 43,301–307.
Baeken, C., Brem, A. K., Arns, M., Brunoni, A. R., Filipčić, I., Ganho-Ávila, A., Langguth, B., Padberg, F., Poulet, E., Rachid, F., Sack, A. T., Vanderhasselt, M. A., & Bennabi, D. (2019). Repetitive transcranial magnetic stimulation treatment for depressive disorders: current knowledge and future directions. Curr Opin Psychiatry, 32(5), 409–415.
Baird, I. S., & Thomas, H. (1985). Toward a contingency model of strategic risk taking. Acad. Manage. Rev, 10, 230–243.
Balouti, A., Bayat, M. R., & Alimoradi, M. (2012). Relationship between visual perception and reading disability in primary students (first, second, third grade) of Ahwaz city. Intrnational Research Journal of Applied and Basic Sciences, 3(10), 2091–2096.
Bandeira, I. D., Guimarães, R. S., Jagersbacher, J. G., Barretto, T. L., de Jesus-Silva, J. R., & Santos, S. N. (2016). Transcranial direct current stimulation in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) a pilot study. J Child Neurol, 31(7), 918–924.
Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. Am. Psychol, 37, 122–147.
Barker, A. T., Jalinous, R., & Freeston, I. L. (1985). Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. The Lancet, 325(8437), 1106–1107.
Beery, K. E., Buktenica, N. A., & Beery, N. A. (2010). The Beery–Buktenica Developmental Test of Visual–Motor Integration (6th ed.). Pearson.
Bender, L. (1938). A visual motor gestalt test and its clinical use. Research Monograph No. 3. American Orthopsychiatric Association.
Bender, W. (2001). Learning disabilities: Charactristics, identification and teaching strategies (2nd ed.). Allyn & Bacon.
Berlyne, D. E. (1960). Conflict, arousal, and curiosity: Toward a theory of epistemic behavior. In D. E. Berlyne (Ed.), Conceptual conflict and epistemic curiosity (pp. 283–303). McGraw-Hill.
Berlyne, D. E. (1962). Uncertainty and epistemic curiosity. British Journal of Psychology, 53, 27–34.
Berlyne, D. E. (1978). Curiosity and learning. Motivat. Emot, 2, 97–175.
Bestmann, S., de Berker, A. O., & Bonaiuto, J. (2015). Understanding the behavioural consequences of noninvasive brain stimulation. Trends Cogn Sci, 19(1), 13–20.
Bikson, M., Inoue, M., Akiyama, H., Deans, J. K., Fox, J. E., Miyakawa, H., & Jefferys, J. G. (2004). Effects of uniform extracellular DC electric fields on excitability in rat hippocampal slices in vitro. Journal of Physiology, 557, 175–190.
Bindman, L. J., Lippold, O. C. J., & Redfearn, J. W. T. (1964). The action of brief polarizing currents on the cerebral cortex of the rat (1) during current flow and (2) in the production of longlasting after- effects. Journal of Physiology, 172, 369–382.
Blakemore, S. J., & Robbins, T. W. (2012). Decision-making in the adolescent brain. Nat Neurosci, 15(19), 1184–1191.
Boggio, P. S., Valasek, C. A., Campanhã, C., Giglio, A. C. A., Baptista, N. I., Lapenta, O. M., & Fregni, F. (2011). Non-invasive brain stimulation to assess and modulate neuroplasticity in Alzheimer’s disease. Neuropsychol. Rehabil, 21(5), 703–716.
Bolzoni, F., Bączyk, M., & Jankowska, E. (2013). Subcortical effects of transcranial direct current stimulation in the rat. Journal of Physiology, 591, 4027–4042.
Borun, S., Fooladchang, M., Yousefi, F., & Jokar, B. (2021). The Effectiveness of Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) on AdolescentsiMoral Decision Making and Moral Behavior. Qom Univ Med Sci J, 15(6), 434–443.
Borzou, Z., & Edalatmanesh, M. A. (2015). The evaluation of brain derived neurotrophic factor and working memory in valproic acid animal model of autism. Shefaye Khatam, 3(4), 10–16.
Brand, M., Labudda, K., & Markowitsch, H. J. (2006). Neuropsychological correlates of decision-making in ambiguous and risky situations. Neural Networks, 19(8), 1266–1276.
Brand, M., Recknor EC, Grabenhorst F, Bechara A. (2007). Decisions under ambiguity and decisions under risk: correlations with executive functions and comparisons of two different gambling tasks with implicit and explicit rules. J. Clin. Exp. Neuropsychol, 29, 86–99.
Brown, T., Unsworth, C, & Lyons, C. (2009). Factor structure of four visual-motor instruments commonly used to evaluate school-age children. Am J Occup Ther, 63(6), 710–723.
Brunnauer, A., Segmiller, F. M., Löschner, S., Grun, V., & Padberg F and Palm, U. (2018). The Effects of Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) on Psychomotor and Visual Perception Functions Related to Driving Skills. Front. Behav. Neurosci, 12, 16.
Bulthe, J., Prinsen, J., Vanderauwera, J., Duyck, S., & Daniels, N. (2019). Multi-method brain imaging reveals impaired representations of number as well as altered connectivity in adults with dyscalculia. Neuroimage, 15(190), 289–302.
Button, K. S., Ioannidis, J. P. A., Mokrysz, C., Nosek, B. A., Flint, J., Robinson, E. S. J., & Munafò, M. R. (2013). Power failure: why small sample size undermines the reliability of neuroscience. Nat Rev Neurosci, 14(5), 365–376.
Carver, C. S., & Scheier, M. F. (2014). Dispositional optimism. Trends Cogn. Sci, 18, 293–299 .
Carver, C. S., Scheier, M. F., & Segerstrom, S. C. (2010). Optimism. Clin. Psychol. Rev, 30, 7.
Chang, D., Zhang, J., Peng, W., Shen, Z., Gao, X., Du, Y., Ge, Q., Song, D., Shang, Y., & Wang, Z. (2018). Smoking Cessation With 20 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Applied to Two Brain Regions: A Pilot Study. Front Hum Neurosci.12, 344.
Chen, R., Gerloff, C., Classen, J., Wassermann, E. M., Hallett, M., & Cohen, L. G. (1997). Safety of different inter-train intervals for repetitive transcranial magnetic stimulation and recommendations for safe ranges of stimulation parameters. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 105(6), 415–421.
Cheng, C. P. W., Wong, C. S. M., Lee, K. K., Chan, A. P. K., Yeung, J. W. F., & Chan, W. C. (2018). Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on improvement of cognition in elderly patients with cognitive impairment: a systematic review and meta‐ analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 33(1), e1–e13.
Cinquin, P. A., Guitton, P, & Sauzeon, H. (2019). Online e-learning and cognitive disabilities: A systematic review. Computers & Education, 130(7), 152–167.
Clark, V. P., Coffman, B. A., Trumbo, M. C., & Gasparovic, C. (2011). Transcranial direct current stimulation (tDCS) produces localized and specific alterations in neurochemistry: A 1H magnetic resonance spectroscopy study. Neuroscience Letters, 500(1), 67–71.
Cohen, & J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Lawrence Erlbaum Associates.
Corbetta, M., & Shulman, G. L. (2002). Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain. Nat Rev Neurosci, 3(3), 201–215.
Corkum, P. V., & Siegel, L. S. (1993). Is the continuous performance task a valuable research tool for use with children with attention-deficit-hyperactivity disorder?. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34(7), 1217–1239.
Corlier, J., Burnette, E., & Wilson, A. C. (2020). Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment of major depressive disorder (MDD) on cognitive control. J Affect Disord, 265, 272–277.
Cosmo, C., Baptista, A. F., de Araújo, A. N., do Rosário, R. S., Miranda, J. G. V., Montoya, P., & de Sena, E. P. (2015). A randomized, double-blind, sham-controlled trial of transcranial direct current stimulation in attention-deficit/hyperactivity disorder. PLoS ONE, 10(8), e0135371.
Costanzo, F., Menghini, D., Caltagirone, C., Oliveri, M., & Vicari, S. (2013). How to improve reading skills in dyslexics: The effect of high frequency rTMS. Neuropsychologia, 51(14), 2953–2959.
Costanzo, F., Rossi, S., Varuzza, C., Varvara, P., Vicari, S., , Menghini, D. (2019). Long-lasting improvement following tDCS treatment combined with a training for reading in children and adolescents with dyslexia. Neuropsychologia, 130, 38–43.
Damar, U., Lee Kaye, H., Smith, N. A., Pennell, P. B., & Rotenberg, A. (2020). Safety and Tolerability of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation During Pregnancy: A Case Report and Literature Review. J Clin Neurophysiol, 37(2), 164–169.
Danielsson, H., Lucy, H., Ronnberg, J., & Nilsson, L. G. (2010). Executive functions in individuals with intellectual disability. Res Dev Disabil, 31(6), 1299–1304.
DaSilva, A. F., Volz, M. S., Bikson, M., & Fregni, F. (2011). Electrode positioning and montage in transcranial direct current stimulation. Journal of Visualized Experiments, (51), e2744.
De Berker, A. O., Bikson, M., & Bestmann, S. (2013). Predicting the behavioral impact of transcranial direct current stimulation: Issues and limitations. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 613.
De Groot, K., & Thurik, R. (2018). Disentangling risk and uncertainty: when risk-taking measures are not about risk. Front. Psychol, 9, 2194.
Dinkelbach, L., Brambilla, M., Manenti, R., & Brem, A. K. (2017). Non-invasive brain stimulation in Parkinson’s disease: Exploiting crossroads of cognition and mood. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 75,407–418.
Duckworth, A. L., Peterson, C., Matthews, M. D., & Kelly, D. R. (2007). Grit: perseverance and passion for long-term goals. J. Pers Soc. Psychol, 92, 1087–1101.
Elmasry, J., Loo, C., & Martin, D. M. (2015). A systematic review of transcranial electrical stimulation combined with cognitive training. Restorative Neurology and Neuroscience, 33, 263–278.
Ensafi, E., Atadokht, A., Mikaeili, N., Narimani, M., & Rostami, R. (2019). The effectiveness of non-invasive treatments on obsessive- compulsive disorder: A meta-analysis. Journal of Psychological Sciences, 18(75), 297–306.
Facoetti, A., & Molteni, M. (2000). Is attentional focusing an inhibitory process at distractor location?. Cognitive Brain Research, 10, 185–188.
Facoetti, A., Trussardi, A. N., Ruffino, M., Lorusso, M. L., Cattaneo, C., & Molteni, M. (2010). Multisensory spatial attention deficits are predictive of phonological decoding skills in developmental dyslexia. Journal of Cognitive Neuroscience, 22,1011–1025.
Fathi Azar, E., Mirzaie, H., Oftadeh Balani, S., , Hejazi-Shirmard, M. (2025). Effects of transcranial electrical stimulation on academic and cognitive skills in individuals with specific learning disabilities: A systematic review. Neuroscience, 576, 241–252.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G., , Buchner, A. (2007). GPower 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39(2), 175–191.
Fecteau, S., Pascual-Leone, A., Zald, D. H., Liguori, P., Théoret, H., Boggio, P. S., & Fregni, F. (2007). Activation of Prefrontal Cortex by Transcranial Direct Current Stimulation Reduces Appetite for Risk during Ambiguous Decision Making. Journal of Neuroscience, 27(23), 6212–6218.
Feng, Z., Wu, Q., Wu, L., Zeng, T., Yuan, J., Wang, X., & Kang C and Yang, J. (2022). Effect of High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Visual Selective Attention in Male Patients With Alcohol Use Disorder After the Acute Withdrawal. Front. Psychiatry, 13, 869014.
Fertonani, A., Brambilla, M., Cotelli, M., & Miniussi, C. (2014). The timing of cognitive plasticity in physiological aging: a tDCS study of naming. Frontiers in Aging Neuroscience, 6, 131.
Ford, N., Wyckoff, S., & Sherlin, L. (2016). Neurofeedback and Mindfulness in Peak Performance Training Among Athletes. Biofeedback, 44(3), 52–159.
Fritsch, B., Reis, J., Martinowich, K., Schambra, H. M., Ji, Y., Cohen, L. G., & Lu, B. (2010). Direct current stimulation promotes BDNF- dependent synaptic plasticity: Potential implications for motor learning. Neuron, 66, 198–204.
Gal, D., & Rucker, D. D. (2020). Act boldly: important life decisions, courage, and the motivated pursuit of risk. J. Pers. Soc. Psychol, 120, 1607–1620.
Gallagher, M. W., & Lopez, S. J. (2007). Curiosity and well-being. J. Positive Psychol, 2, 4.
Gartside, I. B. (1968). Mechanisms of sustained increases of firing rate of neurones in the rat cerebral cortex after polarization: Role of protein synthesis, Nature. 220, 383–384.
Gazdag, G., & Ungvari, G. S. (2019). Electroconvulsive therapy: 80 years old and still going strong. World journal of psychiatry, 9(1), 1–6.
George, M. S., Nahas, Z. A., Molloy, M. N., Speer, A. A., Oliver, N., & Arana, X. B. (2000). A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression. Neuroscience, 112(8), 373–382.
Gibson, B., & Sanbonmatsu, D. M. (2004). Optimism, pessimism, and gambling: the downside of optimism. Pers. Soc. Psychol. Bull, 30, 2.
Gomà-i-Freixanet, M. (2004). Sensation seeking and participation in physical risk sports. In R. M. Stelmack (Ed.), On the psychobiology of personality (pp. 185–201). Elsevier.
Gorini, A., Lucchiari, C., Russell-Edu, W., & Pravettoni, G. (2014). Modulation of risky choices in recently abstinent dependent cocaine users: a transcranial direct-current stimulation study. Frontiers in human neuroscience, 8, 661.
Gottlieb, J., Oudeyer, P. Y., Lopes, M., & Baranes, A. (2013). Information- seeking, curiosity, and attention: computational and neural mechanisms. Trends Cogn. Sci, 17, 585–593.
Goud, N. H. (2005). Courage: its nature and development. J. Human. Counsel. Educ. Dev, 44, 1.
Grossnickle, E. M. (2016). Disentangling curiosity: dimensionality, definitions, and distinctions from interest in educational contexts. Educ. Psychol. Rev, 28, 23–60.
Groth-Marnat, G., & Wright, J. (2016). Handbook of psychological assessment (6th ed.). Wiley.
Gruber, C. (2011). The psychology of courage: modern research on an ancient virtue. Integrat. Psychol. Behav. Sci, 45, 272–279.
Guo, H., Zhang, Z., Da, S., Sheng, X., & Zhang, X. (2018). High-definition transcranial direct current stimulation (HD-tDCS) of left dorsolateral prefrontal cortex affects performance in Balloon Analogue Risk Task (BART). Brain and Behavior, 8(2), e00884.
Guse, B., Falkai, P., & Wobrock, T. (2010). Cognitive effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation: a systematic review. J. Neural Transm, 117(1), 105–122.
Haines, N., Vassileva, J., & Ahn, W. Y. (2018). The Outcome-Representation learning model: a novel reinforcement learning model of the Iowa gambling task. Cogn Sci, 42, 2534–2561.
Hallett, M. (2007). Transcranial magnetic stimulation: A primer. Neuron, 55(2), 187–199.
Hannah, S. T., Sweeney, P. J., & Lester, P. B. (2007). Toward a courageous mindset: the subjective act and experience of courage. J. Positive Psychol, 2, 129–135.
Hashemirad, F., Zoghi, M., Fitzgerald, P. B., & Jaberzadeh, S. (2016). The effect of anodal transcranial direct current stimulation on motor sequence learning in healthy individuals: A systematic review and meta-analysis. Brain and Cognition, 102, 1–12.
Hattori, Y., Moriwaki, A., & Hori Y. Biphasic, E. (1990). effects of polarizing current on adenosine- sensitive generation of cyclic AMP in rat cerebral cortex. Neuroscience Letters, 116, 320–324.
He, Q., Zhu, X., & Fang, F. (2023). Enhancing visual perceptual learning using transcranial electrical stimulation: Transcranial alternating current stimulation outperforms both transcranial direct current and random noise stimulation. J Vis, 2023 Dec, 23(14), 2.
Helfrich, RF, Schneider, T. R., Rach, S., Trautmann- Lengsfeld, S. A., Engel, A. K., & Herrmann, C. S. (2014). Entrainment of brain oscillations by transcranial alternating current stimulation. Current Biology, 24, 333–339.
Hoenig, J. M., & Heisey, D. M. (2001). The abuse of power: the pervasive fallacy of power calculations for data analysis. Am Stat, 55(1), 19–24.
Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Daughters, S. B., Aklin, W. M., Osborne, A., Simmons, B. L., & Strong, D. R. (2006). Construct validity of the balloon analogue risk task (BART): Relationship with MDMA use by innercity drug users in residential treatment. Journal of Psychopathol Behav, 28(2), 95–101.
Hopman, H. J., Choy, H. Y., Ho, W. S., Lu, H., Oscar Wong, W. H., & Sandra Chan, S. M. (2021). The Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Antidepressant Response on Cold Cognition: A Single-Arm Prospective Longitudinal Study. Neuropsychiatr Dis Treat, 17, 1647–1658.
Horvath, J. C., Forte, J. D., & Carter, O. (2015). Quantitative review finds no evidence of cognitive effects in healthy populations from single-session transcranial direct current stimulation (tDCS). Brain Stimulation, 8(3), 535–550.
Hoy, K. E., Bailey, N., Arnold, S., Windsor, K., John, J., Daskalakis, Z. J., & Fitzgerald, P. B. (2015). The effect of γ-tACS on working memory performance in healthy controls. Brain and Cognition, 101, 51–56.
Hsee, C. K., & Ruan, B. (2016). The pandora effect: the power and peril of curiosity. Psychol. Sci, 27, 659–666.
Hulme, E., Green, D. T., & Ladd, K. S. (2013). Fostering student engagement by cultivating curiosity: fostering student engagement by cultivating curiosity. N. Direct. Student Serv, 143, 53–64.
Iimori, T., Nakajima, S., Miyazaki, T., Tarumi, R., Ogyu, K., Wada, M., & Mimura, M. (2018). Effectiveness of the prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive profiles in depression, schizophrenia, and Alzheimer’s disease: A systematic review. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 88,31–40.
Islam, N., Aftabuddin, M., Moriwaki, A., Hattori, Y., & Hori, Y. (1995). Increase in the calcium level following anodal polarization in the rat brain. Brain Research, 684, 206–208.
Iuculano, T., & Cohen Kadosh, R. (2014). Preliminary evidence for performance enhancement following parietal lobe stimulation in developmental dyscalculia. Front Hum Neurosci, 8, 38.
Jensen, B. R., Malling, A. S., Schmidt, S. I., Meyer, M., Morberg, B. M., & Wermuth, L. (2021). Long-term treatment with transcranial pulsed electromagnetic fields improves movement speed and elevates cerebrospinal erythropoietin in Parkinsonis disease. PLoS ONE, 16, e0248800.
Jirout, J. J. (2020). Supporting early scientific thinking through curiosity. Front. Psychol, 11, 1717.
Kabakov, A. Y., Muller, P. A., Pascual-Leone, A., Jensen, F. E., & Rotenberg, A. (2012). Contribution of axonal orientation to pathway-dependent modulation of excitatory transmission by direct current stimulation in isolated rat hippocampus. Journal of Neurophysiology, 107, 1881–1889.
Kashdan, T. B., Disabato, D. J., Goodman, F. R., & McKnight, P. E. (2020). The five-dimensional curiosity scale revised (5DCR): briefer subscales while separating overt and covert social curiosity. Pers. Individ. Diff, 157, 1–10.
Kashdan, T. B., Rose, P., & Fincham, F. D. (2004). Curiosity and exploration: facilitating positive subjective experiences and personal growth opportunities. J. Pers. Assess, 82, 291–305.
Keage, H. A., & Loetscher, T. (2018). Estimating everyday risk: subjective judgments are related to objective risk, mapping of numerical magnitudes and previous experience. PLoS ONE, 13(12), e0207356.
Kerner, N., & Prudic, J. (2014). Current electroconvulsive therapy practice and research in the geriatric population. Neuro psychiatry, 4(1), 33–54.
Kessler, S. K., Minhas, P., Woods, A. J., Rosen, A., Gorman, C., & Bikson, M. (2013). Dosage considerations for transcranial direct current stimulation in children: a computational modeling study. PLoS One, 8(9), e76112.
Kilmann, R. H., O’Hara, LA, & Strauss, J. P. (2010). Developing and validating a quantitative measure of organizational courage. J. Bus. Psychol, 25, 15–23.
Kim, K. U., Kim, S. H., & An, T. G. (2017). The effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on depression, visual perception, and activities of daily living in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci, 29, 1036–1039.
Kirchner, W. K. (1958). Age differences in short-term retention of rapidly changing information. J Exp Psychol, 55(4), 352–358.
Knoch, D., Gianotti, L. R. R., Pascual-Leone, A., Treyer, V., Regard, M., Hohmann, M., & Brugger, P. (2006). Disruption of right prefrontal cortex by low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation induces risk-taking behavior. Journal of Neuroscience, 26(24), 6469–6472.
Kozel, F. A. (2018). Clinical Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Bipolar Disorder. Psychiatr Clin North Am, 41(3), 433–446.
Krishnan, C., Santos, L., Peterson, M. D., & Ehinger, M. (2015). Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul, 8(1), 76–87.
Kuo, M. F., & Nitsche, M. A. (2012). Effects of Transcranial Electrical Stimulation on Cognition. Clinical EEG and Neuroscience, 43(3), 192–199.
Kwon, H. J., Lim, W. S., Lim, M. H., Lee, S. J., Hyun, J. K., Chae, J. H., & Paik, K. C. (2011). 1-Hz low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in children with Tourette’s syndrome. Neuroscience Letters, 492(1), 1–4.
Lally, N., Nord, C. L., Walsh, V., & Roiser, J. P. (2013). Does excitatory fronto-extracephalic tDCS lead to improved working memory performance?. F1000Research, 2, 219.
Lefaucheur, J. P. (2019). Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol.160, 559–580.
Lefaucheur, J. P., Aleman, A., & Baeken, C. (2020). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clin Neurophysiol, 131(2), 474–528.
Lefaucheur, J. P., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., de Carvalho, M., & De Ridder, D. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol, 25(11), 2150–2206.
Lejuez, C. W., Read, J. P., Kahler, C. W., Richards, J. B., Ramsey, S. E., & Stuar, G. L. (2002). Evaluation of a behavioral measure of risk taking: the balloon analogue risk task (BART). J. Exp. Psychol. Appl, 8, 75–84.
Leow, L. A., Marinovic, W., Riek, S., & Carroll, T. J. (2017). Cerebellar anodal tDCS increases implicit learning when strategic re-aiming is suppressed in sensorimotor adaptation. PLoS One, 12(7), e0179977.
Lerner, J. W. (2000). Learning disabilities: Theories, diagnosis, and teaching strategies (8th ed.). Houghton Mifflin.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). Oxford University Press.
León Ruiz, M., Rodríguez Sarasa, M. L., Sanjuán Rodríguez, L., Benito-León, J., García-Albea Ristol, E., & Arce Arce, S. (2018). Current evidence on transcranial magnetic stimulation and its potential usefulness in post-stroke neurorehabilitation: Opening new doors to the treatment of cerebrovascular disease. Neurologia (Engl Ed).33(7), 459–472.
León, J. J., Sánchez-Kuhn, A., Fernández-Martín, P., Páez-Pérez, M. A., Thomas, C., Datta, A., Sánchez-Santed, F., & Flores, P. (2020). Transcranial direct current stimulation improves risky decision making in women but not in men: A sham-controlled study. Behav Brain Res, 16, 382, 112485.
Litman, J. A. (2019). Curiosity: Nature, dimensionality, and determinants. In K. A. Renninger & S. E. Hidi (Eds.), The Cambridge handbook of motivation and learning (pp. 418–442). Cambridge University Press.
Liu, Q., Cui, H., Li, J., Shen, Y., Ying, S., Zhang, L., & Hui, Z. (2024). Modulation of dlPFC function and decision-making capacity by repetitive transcranial magnetic stimulation in methamphetamine use disorder. Transl Psychiatry, 14, 280.
Liu, Y., Liu, Q., Zhao, J., Leng, X., Han, J., Xia, F., Pang, Y., & Chen, H. (2023). Anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) over the left dorsolateral prefrontal cortex improves attentional control in chronically stressed adults. Front Neurosci, 17, 1182728.
Loewenstein, G. (1994). The psychology of curiosity: A review and reinterpretation. Psychological Bulletin, 116(1), 75–98.
Loo, C., Mitchel, P., Sachdev, P., McDarmont, B., Parker, G., & Gandevia, S. (1999). Double-blind controlled investigation of bilateral prefrontal transcranial magnetic stimulation for depression. American Journal of Psychiatry, 156(6), 946–948.
Lopez, S. J. (2007). Profiling courage: introduction to the special issue on courage. J. Positive Psychol, 2, 2.
MacCrimmon, K. R., & Wehrung, D. A. (1990). Characteristics of risk taking executives. Manage. Sci, 36, 422–435.
Mann, S. K., & Malhi, N. K. (2023). Repetitive transcranial magnetic stimulation. In StatPearls. StatPearls Publishing.
Mantovani, A., Lisanby, S. H., Pieraccini, F., Ulivelli, M., Castrogiovanni, P., & Rossi, S. (2006). Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) and Tourette’s syndrome (TS). Int J Neuropsychopharmacol, 9(1), 95–100.
Martin, D. M., McClintock, S. M., Forster, J. J., Lo, T. Y., & Loo, C. K. (2017). Cognitive enhancing effects of rTMS administered to the prefrontal cortex in patients with depression: A systematic review and meta-analysis of individual task effects. Depress Anxiety, 34(11), 1029–1039.
Martin, D. M., McClintock, S. M., Forster, J., & Loo, C. K. (2016). Does therapeutic repetitive transcranial magnetic stimulation cause cognitive enhancing effects in patients with neuropsychiatric conditions? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Neuropsychology Review, 26(3), 295–309.
Marzocchi, G. M., Ornaghi, S., & Barboglio, S. (2009). What are the causes of the attention deficits observed in children with dyslexia?. Child Neuropsychology, 15(6), 567–581.
Maxwell, S. E., Kelley, K., & Rausch, J. R. (2008). Sample size planning for statistical power and accuracy in parameter estimation. Annu Rev Psychol, 59, 537–563.
Miller, E. K., & Cohen, J. D. (2001). An integrative theory of prefrontal cortex function. Annu Rev Neurosci, 24, 167–202.
Moll, K., Kunze, S., Neuhoff, N., Bruder, J., & Schulte-Korne, G. (2014). Specific learning disorder: prevalence and gender differences. PLoS One, 9(7), 1–8.
Moradi Kelardeh, S., Yaryari, F., & Abdollahi M, H. (2016). Effectiveness of Transcranial direct current stimulation on Dorsolateral prefrontal cortex in cigarette craving and Stress.
Moreau, D., Wiebels, K., Wilson, A. J., & Waldie, K. E. (2019). Volumetric and surface characteristics of gray matter in adult dyslexia and dyscalculia. Neuropsychologia, 127(7), 204210.
Moreno-Duarte, I., Gebodh, N., Schestatsky, P., Guleyupoglu, B., Reato, D., Bikson, M., & Fregni, F. (2014). Transcranial electrical stimulation: Transcranial direct current stimulation (tDCS), transcranial alternating current stimulation (tACS), transcranial pulsed current stimulation (tPCS), and transcranial random noise stimulation (tRNS). In R. C. Kadosh (Ed.), The stimulated brain: Cognitive enhancement using non-invasive brain stimulation (pp. 35–59). Academic Press.
Nahas, N. M., Elbokl, A. M., Amin, R. M., Roushdy, T. M., Ashour, A. A., & Akl, A. Z. (2019). Light at the end of the tunnel: improvement of post-stroke visual field defect after open-label navigated perilesional rTMS. Brain Stimulation, 12, 797–799.
Nes, L. S., & Segerstrom, S. C. (2006). Dispositional optimism and coping: a meta-analytic review. Pers. Soc. Psychol. Rev, 10, 235–251.
Nillson J Lebedev, A. V., Rydstrom, A., & Lovden, M. (2017). Direct-current stimulation does little to improve the outcome of working memory training in older adults. Psychological Science, 28, 907–920.
Nitsche, M. A., & Paulus, W. (2000). Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation. The Journal of Physiology, 527(3), 633–639.
Nitsche, M. A., & Paulus, W. (2001). Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology, 57, 1899–1901.
Nitsche, M. A., & Paulus, W. (2011). Transcranial direct current stimulation – update 2011. Restorative Neurology and Neuroscience, 29, 463–492.
Nitsche, M. A., Cohen, L. G., Wassermann, E. M., Priori, A., Lang, N, Antal, A., & PascualLeone, A. (2008). Transcranial direct current stimulation: State of the art 2008. Brain Stimulation, 1, 206–223.
Nitsche, M. A., Nitsche, M. S., Klein, C. C., Tergau, F., Rothwell, J. C., & Paulus, W. (2003). Level of action of cathodal DC polarisation induced inhibition of the human motor cortex. Clinical Neurophysiology, 114, 600–640.
Norton, P. J., & Weiss, B. J. (2009). The role of courage on behavioral approach in a fear-eliciting situation: a proof-of-concept pilot study. J. Anxiety Disord, 23, 2.
Olma, M. C., Dargie, R. A., Behrens, J. R., Kraft, A., Irlbacher, K., Fahle, M., & Brandt, S. A. (2013). Long-term effects of serial anodal tDCS on motion perception in subjects with occipital stroke measured in the unaffected visual hemifield. Frontiers in Human Neuroscience, 7,314, 10.
Osswald, S., Frey, D., & Streicher, B. (2012). Moral courage. In E. Kals & J. Maes (Eds.), Justice and conflicts (pp. 391–405). Springer.
Parkin, B. L., Bhandari, M., Glen, J. C., & Walsh, V. (2019). The physiological effects of transcranial electrical stimulation do not apply to parameters commonly used in studies of cognitive neuromodulation. Neuropsychologia, 128, 332–339.
Pascual-Leone, A., Walsh, V., & Rothwell, J. (2000). Transcranial magnetic stimulation in cognitive neuroscience – virtual lesion, chronometry, and functional connectivity. Curr Opin Neurobiol, 10(2), 232–237.
Pathak, S., Dewangan, R. L., & Mohanty, S. N. (2021). Decision making under uncertainty and problem solving. In S. N. Mohanty (Ed.), Decision making and problem solving (pp. 1–12). Springer.
Paulus, W., Antal, A., & Nitsche, M. A. (2013). Physiological basis and methodological aspects of transcranial electric stimulation (tDCS, tACS, and tRNS). In C. Miniussi, W. Paulus, & P. M. Rossini (Eds.), Transcranial brain stimulation. CRC Press.
Perelmutter, B., McGregor, KK, & Gordon, K. R. (2017). Assistive technology interventions for adolescents and adults with learning disabilities: An evidence-based systematic review and meta-analysis. Computers & Education, 114(3), 139–163.
Petersen, S. E., & Posner, M. I. (2012). The attention system of the human brain: 20 years after. Annu Rev Neurosci, 35, 73–89.
Peterson, C., & Seligman, M. E. (2004). Character Strengths and Virtues. Oxford University Press.
Piotrowski, C. H. (2016). Bender-Gestalt Test Usage Worldwide: A Review of 30 Practicebased Studies. SS J. Proj. Psy. & Ment. Health, 23,73–81.
Pow, S., & Stahnisch, F. W. (2014). Kurt Goldstein (1878–1965). Journal of Neurology, 261(5), 1049–1050.
Price, A. R., & Hamilton, R. H. (2015). A re-evaluation of the cognitive effects from single-session transcranial direct current stimulation. Brain Stimulation, 8(3), 663–665.
Pripfl, J., Neumann, R., Köhler, U., & Lamm, C. (2013). Effects oftranscranial direct current stimulation on risky decision making are mediated by ‘hot’and ‘cold’decisions, personality, and hemisphere. European Journal of Neuroscience, 38(12), 3778–3785 .
Putman, D. (1997). Psychological courage. Philos. Psychiatry Psychol, 4, 1–11.
Rachid, F. (2018). Maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for relapse prevention in with depression: A review. Psychiatry Res, 262, 363–372.
Rahimi, M., Zarindast, M. R., Nasehi, M., Talebi, M., & Hassani Abharian, P. (2022). The Effectiveness of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Theta Burst Stimulation on Selective Attention, Working Memory and Response Time in Suicide. Frontiers in Biomedical Technologies.9(4), 265–273.
Rahman, A., Reato, D., Arlotti, M., Gasca, F., Datta, A., Parra, L. C., & Bikson, M. (2013). Cellular effects of acute direct current stimulation: Somatic and synaptic terminal effects. Journal of Physiology, 591, 2563–2578 .
Ramey, H. L., Lawford, H. L., & Rose-Krasnor, L. (2016). Motivations for activity participation as predictors of emerging adults’ psychological engagement in leisure activities. Leisure Sci, 38, 338–356.
Rate, C. R., & Sternberg, R. J. (2007). When good people do nothing: A failure of courage. In J. Langan-Fox & R. J. Klimoski (Eds.), Research companion to the dysfunctional workplace (pp. 3–21). Edward Elgar.
Rate, C. R., Clarke, J. A., Lindsay, D. R., & Sternberg, R. J. (2007). When good people do nothing: A failure of courage. In J. Langan-Fox & R. J. Klimoski (Eds.), Research companion to the dysfunctional workplace (pp. 3–21). Edward Elgar.
Raz, S., Bar-Haim, Y., Sadeh, A., & Dan, O. (2014). Reliability and validity of the online continuous performance test among young adults. Assessment, 21(1), 108–118.
Rigi Kooteh, B., Mahdavi, A., Rigi, A., Borhani, T., Hashemzahi, Z., & Seyednejad, M. (2021). The Effectiveness of Transcranial Direct Current Electrical Stimulation on Reducing Craving: A Meta-Analytic Study. Shefaye Khatam, 10(1), 99–110.
Robert, C., & James, R. E. (2011). Neurofeedback and neuromodulation: Techniques and applications. Elsevier.
Rossi, S., Antal, A., & Bestmann, S. (2021). Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol, 132(1), 269–306.
Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A., & Safety of TMS Consensus Group. (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 120(12), 2008–2039.
Rosvold, H. E., Mirsky, A. F., Sarason, I., Bransome, E. D., & Beck, L. H. (1956). A continuous performance test of brain damage. J Consult Psychol, 20(5), 343–350.
Rothwell, J. C., Hallett, M., Berardelli, A., Eisen, A., Rossini, P., & Paulus, W. (1999). Magnetic stimulation: motor evoked potentials. Electroenceph Clin Neurophysiol Supp, 52, 97–103.
Ruhnau, P., Rufener, K. S., Heinze, H. J., & Zaehle, T. (2018). Sailing in a sea of disbelief: In vivo measurements of transcranial electric stimulation in human subcortical structures. Brain stimulation.11(1), 241–243.
Russo, R., Twyman, P., Cooper, N. R., Fitzgerald, P. B., & Wallace, D. (2017). When you can, scale up: Large-scale study shows no effect of tDCS in an ambiguous risk-taking task. Neuropsychologia, 104, 133–143.
Rêgo, G. G., Gonçalves, O. F., & Boggio, P. S. (2022). Attention neuroenhancement through tDCS or neurofeedback: a randomized, single-blind, controlled trial. Scientific Reports, 12,17613.
Saadat, P., Golmaee, M. A., Rasoulinejad, S. A., & Bijani, A. (2023). Determination of the effect of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) on the primary visual cortex on improving the visual status of patients with subcortical stroke in the area of the posterior cerebral artery. Heliyon, 9(4), e1483.
Saberi, N. N., Khalkhali, Z. M., & Khademi, K. K. (2016). Effects and side effects of tDCS in movment disorders of children and adolescents.
Sampaio-Junior, B., Tortella, G., Borrione, L., Moffa, A. H., Machado-Vieira, R., Cretaz, E., & Lafer, B. (2018). Efficacy and safety of transcranial direct current stimulation as an add-on treatment for bipolar depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 75(2), 158–166.
San-Juan, D., May Mas, R. N., Gutiérrez, C., Morales, J., Díaz, A., Quiñones, G., Galindo, A. K., Baigts, A., Ximenez-Camilli, C., & Anschel, D. (2022). Effect of the anodal transcranial direct current electrical stimulation on cognition of medical residents with acute sleep deprivation. Sleep Sci, 15(Spec 1), 89–96.
Scheier, M. F., & Carver, C. S. (1985). Optimism, coping, and health: assessment and implications of generalized outcome expectancies. Health Psychol, 4, 219–247.
Scheier, M. F., & Carver, C. S. (1988). A model of behavioral self-regulation: translating intention into action. Adv. Exp. Soc. Psychol, 21, 303–346.
Sczesny-Kaiser, M., Beckhaus, K., Dinse, H. R., Schwenkreis, P., Tegenthoff, M., & Hoffken, O. (2016). Repetitive transcranial direct current stimulation induced excitability changes of primary visual cortex and visual learning effects: A pilot study. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 10(116), 116.
Segerstrom, S. C., Taylor, S. E., Kemeny, M. E., & Fahey, J. L. (1998). Optimism is associated with mood, coping, and immune change in response to stress. J. Pers. Soc. Psychol, 74, 1646–1655.
Shalev, L., Ben-Simon, A., Mevorach, C., Cohen, Y., & Tsal, Y. (2011). Conjunctive continuous performance task (CCPT) – a pure measure of sustained attention. Neuropsychologia, 49, 2584–2591.
Shaw, L. A., Amsel, E., & Schillo, J. (2011). Risk taking in late adolescence: relations between sociomoral reasoning, risk stance, and behavior. J. Res. Adolesc, 21, 881–894.
Shelp, E. E. (1984). Courage: a neglected virtue in the patient-physician relationship. Soc. Sci. Med, 18, 351–360.
Silvia, P. J. (2008a). Appraisal components and emotion traits: examining the appraisal basis of trait curiosity. Cogn. Emot, 22, 94–113.
Silvia, P. J. (2008b). Interest-the curious emotion. Curr. Direct. Psychol. Sci, 17, 57–60.
Sitkin, SB, & Weingart, L. R. (1995). Determinants of risky decision-making behavior: a test of the mediating role of risk perceptions and propensity. Acad. Manage. J, 38, 1573–1592.
Skeel, R. L., Neudecker, J., Pilarski, C., & Pytlak, K. (2007). The utility of personality variables and behaviorally-based measures in the prediction of risk- taking behavior. Pers. Individ. Diff, 43, 203–214.
Slovic, P., Finucane, M. L., Peters, E., & MacGregor, D. G. (2004). Risk as analysis and risk as feelings: some thoughts about affect, reason, risk, and rationality. Risk Anal, 24, 311–322.
Slovic, P., Peters, E., Finucane, M. L., & MacGregor, D. G. (2005). Affect, risk, and decision making. Health Psychol, 24, 4S.
Sohlberg, M. M., & Mateer, C. A. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation: Theory and practice. Guilford Press.
Sohlberg, M. M., & Mateer, C. A. (2001). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychological approach. Guilford Press.
Song, Y., Adams, S., & Legon, W. (2020). Intermittent theta burst stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex accelerates visuomotor adaptation with delayed feedback. Cortex: A Journal Devoted to the Study of the Nervous System and Behavior, 129, 376–389.
Soyata, A. Z., Aksu, S., Woods, A. J., İşçen, P., Türkü Saçar, K., & Karamürsel, S. (2019). Effect of transcranial direct current stimulation on decision making and cognitive flexibility in gambling disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 269(3), 275–284.
Stagg, C. J., Bachtiar, V., & Johansen- Berg, H. (2011). The role of GABA in human motor learning. Current Biology, 21, 480–484.
Stagg, C. J., Lin, R. L., Mezue, M., Segerdahl, A., Kong, Y., Xie, J., & Tracey, I. (2013). Widespread modulation of cerebral perfusion induced during and after transcranial direct current stimulation applied to the left dorsolateral prefrontal cortex. Journal of Neuroscience, 33, 11425–11431.
Sterr, A. M. (2004). Attention performance in young adults with learning disabilities. Learning and Individual Differences, 14,125–133.
Stetter, M., & Hughes, M. (2011). Computer assisted instruction to promote comprehension in student with learning disabilities. International journal of special education, 26, 1.
Stillings, D. (1975). A survey of the history of electrical stimulation for pain to 1900. Med Instrum, 9, 255–259.
Summers, J. J., Kang, N., & Cauraugh, J. H. (2015). Does transcranial direct current stimulation enhance cognitive and motor functions in the ageing brain? A systematic review and meta- analysis.Ageing Research Reviews. 25, 42–54.
Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2019). Using multivariate statistics (7th ed.). Pearson.
Taib, S., Ory-Magne, F., Brefel-Courbon, C., Moreau, Y., Thalamas, C., Arbus, C., & Simonetta-Moreau, M. (2019). Repetitive transcranial magnetic stimulation for functional tremor: A randomized, double-blind, controlled study. Mov Disord, 34(8), 1210–1219.
Tavakoli, A. V., & Yun, K. (2017). Transcranial alternating current stimulation (tACS) mechanisms and protocols. Frontiers in Cellular Neuroscience, 11, 1–10.
Taylor, R., Galvez, V., & Loo, C. (2018). Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety: a practical guide for psychiatrists. Australas Psychiatry, 26(2), 189–192.
Terney, D., Chaieb, L., Moliadze, V., Antal, A., & Paulus, W. (2008). Incresing human brain excitability by transcranial high-frequency random noise stimulation. Journal of Neuroscience, 28, 14147–14155.
Thams, F., Külzow, N., Flel, A., & Antonenko, D. (2022). Modulation of network centrality andgray matter microstructure using multi-session brain stimulation and memory training. Human Brain Mapping, 1–11.
Tortella, G., Selingardi, P. M., Moreno, M. L., Veronezi, B. P., & Brunoni, A. R. (2014). Does non-invasive brain stimulation improve cognition in major depressive disorder? A systematic review. CNS & Neurological Disorders-Drug Targets (Formerly Current Drug Targets-CNS & Neurological Disorders).13(10), 1759–1769.
Van de Cruys, S., Damiano, C., Boddez, Y., Król, M., Goetschalckx, L., & Wagemans, J. (2021). Visual affects: linking curiosity, Aha- Erlebnis, and memory through information gain. Cognition 212, 1–11.
Van Leeuwen, M., Vanden Berg, S. M., Hoekstra, R. A., & Boomsma, D. I. (2007). Endophenotypes for intelligence in children and adolescents. Intelligence, 35,369–380.
Van Meel, C., Daniels, N., de Beeck, H. O., & Baeck, A. (2016). Effect of tDCS on task relevant and irrelevant perceptual learning of complex objects. Journal of Vision, 16(6), 13, 1–15.
Vasquez, A., Malavera, A., Doruk, D., Morales-Quezada, L., Carvalho, S., Leite, J., & Fregni, F. (2016). Duration Dependent Effects of Transcranial Pulsed Current Stimulation (tPCS) Indexed by Electroencephalography. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 19(7), 679–688.
Vlek, C. (2004). Environmental versus individual risk taking: Perception, decision, behavior. In C. H. Spielberger (Ed.), Encyclopedia of applied psychology (pp. 825–840). Elsevier.
Vlek, C., & Stallen, P. J. (1981). Judging risks and benefits in the small and in the large. Organ. Behav. Hum. Perform, 28, 235–271.
Vogel, S. A., & Reder, S. (1989). Educational attainment of adults with learning disabilities. In S. A. Vogel & S. Reder (Eds.), Learning disabilities, literacy, and adult education (pp. 5–28). Paul H. Brookes.
Wach, C., Krause, V., Moliadze, V., Paulus, W., Schnitzler, A., & Pollok, B. (2013). Effects of 10 Hz and 20 Hz transcranial alternating current stimulation (tACS) on motor functions and motor cortical excitability. Behavioural Brain Research, 241, 1–6.
Wang, W., Zhang, Y., Wang, L., Ma, L., Zhang, L., Dong, D., Ren, Z., Yu, D., Tan, H., Zhang, L., Sun, P., Wang, H., Chen, L., Wang, Z., Liu, Q., Guo, H., Liu, L., Jiang, D., & Xu, H. (2022). High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex reduces drug craving and improves decision-making ability in methamphetamine use disorder. Psychiatry Research, 317, 114904.
Wang, X., Mao, Z., Ling, Z., & Yu, X. (2019). Repetitive transcranial magnetic stimulation for cognitive impairment in Alzheimer’s disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol, 267(3), 791–801.
Wassermann, E. M. (1998). Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalography and clinical neurophysiology, 108(1), 1–16.
Wassermann, E. M., & Lisanby, S. H. (2001). Therapeutic application of repetitive transcranial magnetic stimulation: A review. Clin Neurophysiol, 112, 1367–1377.
Weber, M. C. (2009). The IDEA Eligibility Mess. Buffalo Law Review.
Westwood, S. J., Criaud, M., Lam, S.-L., Lukito, S., Wallace-Hanlon, S., Kowalczyk, O. S., … Rubia, K. (2023). Transcranial direct current stimulation (tDCS) combined with cognitive training in adolescent boys with ADHD: A double-blind, randomised, sham-controlled trial. Psychological Medicine, 53(2), 497–512.
White, T. L., Lejuez, C. W., & de Wit, H. (2008). Test-retest characteristics of the Balloon Analogue Risk Task (BART). Exp Clin Psychopharmacol, 16(6), 565–570.
Wilson, R., & Crouch, E. (1987). Risk assessment and comparisons: an introduction. Science 236, 4799.
Wittkuhn, L., Eppinger, B., Bartsch, L. M., Thurm, F., Korb, F. M., & Li, S. C. (2017). Repetitive transcranial magnetic stimulation over dorsolateral prefrontal cortex modulates value-based learning during sequential decision-making, NeuroImage. NeuroImage, 167, 384–395.
Woodard, C. R. (2004). Hardiness and the concept of courage. Consult. Psychol. J. Pract. Res, 56, 173–185.
Woods, A. J., Antal, A., Bikson, M., Boggio, P. S., Brunoni, A. R., & Celnic, P. (2016). A technical guide to tDCS, and related non-invasive brain stimulation tools. Clinical Neurophysiology, 127, 1031–1048.
Wu, D., Zhang, P, Wang, Y., Liu, N., Sun, K., Wang, P., & Xiao, W. (2023). Anodal online transcranial direct current stimulation facilitates visual motion perceptual learning. European Journal of Neuroscience, 57(3), 479–489.
Xu, Y., Qiu, Z., Zhu, J., Liu, J., Wu, J., Tao, J., & Chen, L. (2019). The modulation effect of noninvasive brain stimulation on cognitive impairment: A systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials 11 medical and health sciences 1103 clinical sciences 11 Medica. BMC Neuroscience, 20, 2.
Yates, J. F., & Stone, E. R. (1992). The risk construct. In J. F. Yates (Ed.), Risk-taking behavior (pp. 1–25). John Wiley & Sons.
Yuen, K. S., & Lee, T. M. (2003). Could mood state affect risk-taking decisions?. Journal of Affective Disorders, 75(1), 11–18.
Zhou, Y., Xiao, G., Chen, Q., Wang, Y., Wang, L., Xie, C., Wang, K., & Chen, X. (2023). High-Definition Transcranial Direct Current Stimulation Improves Decision-Making Ability: A Study Based on EEG. Brain Sci, 13(4), 640–649.
Zuckerman, M. (1983). Sensation seeking and sports. Personality and Individual Differences, 4(3), 285–292.
Zuckerman, M. (2007). Sensation seeking and risk. In Sensation seeking and risky behavior (pp. 51–72). American Psychological Association.

دشواری یادگیری فرزندتان را با هم بررسی کنیم

در جلسهٔ مشاوره، ارزیابی‌های لازم و گزینه‌های درمانی متناسب با شرایط کودک بررسی می‌شود؛ حضوری در کلینیک یا آنلاین.

رزرو نوبت مشاوره مشاورهٔ آنلاین

یا اگر ترجیح می‌دهید صحبت کنید: ۰۹۱۵۶۵۹۷۱۹۵ تلگرام روبیکا